Ⅰ. 서 론

아토피 피부염은 주로 유아기 혹은 소아기에 시작되는 만성적이고 재발성의 염증성 피부질환으로 가려움증, 피부 건조증, 특징적인 습진을 동반하는 전형적인 과민성 피부질환으로 홍반, 구진, 태선화 및 인설을 동반한 건성 피부병변이 특징적인 소견이라 할 수 있다1).

서양의학에서 접근하는 아토피 치료방법은 원인 항원과 악화요인의 회피를 위한 환경관리, 스테로이드제와 항히스타민제 등을 위주로 하는 약물 요법, 면역조절제를 이용한 면역요법 등이 있으나2) 근본적인 치료가 되지 못하고 대증처치에 그칠 뿐만 아니라 스테로이드 장기간 사용에 따른 피부 위축이나 성장지연가능성 등 다양한 부작용이 문제되고 있어 한방 치료에 대한 관심도가 높아지고 있다3).

아토피 피부염을 한의학에서는 유선, 태열, 태선, 내선, 태렴창, 사만풍 등의 범주로 보고 있으며 현재까지 다양한 처방과 치료법으로 우수한 치료효과를 보이고 있다. 그럼에도 불구하고 객관적이고 과학적인 근거중심의 한의학으로서 그 요건을 갖추지 못하고 치료법에 대한 표준 기준이 마련이 되어 있지 않고 한방 처방을 이용한 신약 개발의 어려움으로 치료제 보다는 보습제, 에센스, 로션, 크림 등에 한약 성분이 포함된 기능성 화장품제품 차원에서 개발되고 있는 실정이다4).

향후 표준화 및 과학적 근거 확립을 위한 한의학연구에 가장 권장되는 임상 연구는 엄격한 원칙을 적용한 무작위배정 임상연구(Randomized Controlled Trials, RCT)라 할 수 있으며5) 한의학을 적용한 아토피 피부염 무작위배정 임상연구는 다른 질환에 비하여 대체적으로 적은 편으로 2005년 발표된 Cochrane systemic review에 따르면 한의학 관련 아토피 피부염 연구는 4건으로 보고되고 있다6). 무작위 배정 임상연구는 가장 강력한 설득력을 가진 연구 설계방법이고 비뚤림(bias)을 피할 수 있기 때문에 치료적 중재의 효과를 평가하기 위해 가장 믿을만한 방법으로 고려되고 있으나 연구 설계과정의 오류 등으로 잘못시행된 무작위 배정 임상연구는 오히려 잘못된 결과를 가져올 수 있으므로 발표된 논문 결과를 환자에게 바로 적용하기 전에 연구의 질 평가가 선행되어야 할 것이다7).

CONSORT(Consolidated Standards of Reporting Trials) statement는 1996년 RCT 보고의 질을 향상시키기 위해 임상연구자, 통계학자, 역학자, 의학학술지 편집자들이 참여하여 만든 보고 양식으로 여러 차례의 수정 과정을 거쳐 2010년 최신의 CONSORT statement가 발표되었으며 25개 항목에 대해 40개의 세부 체크 항목과 순서도를 포함하고 있다8). 현재 CONSORT 양식은 점차 많은 수의 의학 및 보건 분야 학술지와 International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), Council of Science Editors(CSE), World Association of Medical Editors(WAME) 같은 편집인 협의회의 지지를 얻고 있을 뿐만 아니라 무작위배정 임상연구 보고의 질을 향상시킨다는 근거가 계속 쌓이고 있다9).

이에 본 연구에서는 2004년부터 2014년까지 지난 10년간 국내 한의학 관련 아토피 피부염 임상연구 논문 중 무작위배정 임상연구 논문을 대상으로 CONSORT statement 지침을 통한 임상논문의 질적수준을 평가하고 문제점을 파악하여 그에 따른 발전방향을 모색하는데 기초자료를 제공하고자 한다.

Ⅱ. 연구방법

1. 연구대상

본 연구에서는 2004년부터 2014년까지 최근 10년 간 한의학 관련 아토피 피부염 무작위배정 임상연구 논문을 대상으로 조사하였다.

2. 자료수집

자료 수집은 국내 전자 데이터베이스 검색을 통해 수행되었다. 한국전통포탈 Oasis (Oriental Medicine Advanced Searching Integrated System, http://oasis.kiom.re.kr), 한국국가과학기술정보연구원 KISTI(Korea Institute of Science and Technology Information, http://www.ndsl.kr), DBpia(Data Base Periodical Information Academic, http://www.dbpia.co.kr), 학술연구정보서비스 RISS(Research Information Sharing Service, http://www.riss.kr) 및 아토피 피부염 논문이 게재될 가능성이 높은 대한안이비인후피부과학회(http://www.ood.or.kr), 대한한방소아과학회(http://www.akop.or.kr)에 수록된 논문을 대상으로 검색하였다. 검색어는 Title로 “Atocpic Dermatitis”, Topic “Oriental Medicine”을 사용하였고 검색을 통한 추출된 논문들 중 전문가 2인의 제목 및 초록 review를 통한 한의학 관련 무작위배정 임상연구를 Handsearching하였다

3. 자료선택

무작위배정 임상연구 선정은 사람을 대상으로 한 한의학 관련 연구 논문 중에서 실험군과 대조군을 설정하며 전향적인 연구 설계를 가지고 중재가 개입된 연구를 추출하였다. 해당 제목에 “무작위” 또는 “Random”이라는 용어가 없더라도 원문 검토를 통해 무작위배정 임상연구의 연구 디자인의 경우 모두 포함하였다. 임상연구 2년 이상의 경력을 가진 2인이 제목과 초록을 통해 1차 검토를 한 후, 2차적으로 원문 검토를 통해 선정하였으며, 서로 의견이 다른 경우 토의를 통해 선정하였다.

4. 평가기준(CONSORT 평가서에 대한 설명 추가)

가장 최근에 발표 된 CONSORT statement 2010년 버전을 사용하여 아토피 피부염 무작위배정 임상연구를 평가 하였다. 전체 37개의 체크항목에 대하여 지침을 준수하였는지의 여부를 “예”, “아니오” 두 가지로 평가하였다. 2인의 평가자는 각 항목의 정의에 대한 토론 및 CONSORT statement 보고 지침의 세부설명서를 참조하여 독립적으로 평가를 시행하였고, 평가 후 비교하여 서로 다른 결과 항목에 대해서는 제 3자의 저자와 합의를 통해 결정하였다.

Ⅲ. 연구결과

1. 연구의 흐름

한의학 관련 아토피 피부염 무작위배정 임상연구와 관련된 문헌을 조사하기 위해 2004년부터 2014년까지 Oasis, KISTI, DBpia, RISS에 수록된 논문을 대상으로 검색어는 Title “아토피 피부염”을 검색으로 총 273건의 논문이 검색되었다. 검색된 결과 중에서 2년 이상의 임상연구 수행경험이 있는 연구자 2인이 제목과 초록을 검토하여 한의학과 관련된 내용으로 의료 기술 및 약물의 효과와 안전성에 대한 근거력 높은 무작위배정 임상연구 27건의 논문을 1차적으로 선정하였다. 1차 선별된 문헌 중에서 중복된 것, 학술대회나 심포지엄에서 초록의 형태로 발표된 것, 잡지, 기사, 단행본을 제외시켜 11건의 논문이 최종적으로 선정되었고 이 논문들에 대해 양적, 질적 평가를 실시하였다(Fig. 1).

Table 1.CONSORT 2010 Checklist of Information to Include When Reporting a RCTs

Table 1.계속

Fig. 1.Flow diagram of the study

2. 아토피피부염 무작위배정 임상시험 논문 양적 평가

1) 연도별 논문 수

국내 한의학 관련 아토피 피부염 무작위배정 임상 연구는 총 11편으로 무작위배정 임상연구가 처음으로 게재된 것은 2007년부터이며 2013년을 제외하고 매년 1~2편씩 발표되었다(Fig. 2).

Fig. 2.Number of RCTs by year

2) 임상시험위원회 승인 및 대상자 동의 여부

국내 한의학 관련 아토피 피부염 무작위배정 임상 연구의 윤리적 평가를 위해 임상시험위원회(IRB)의 승인과 동의서 작성 여부를 논문에 기재된 내용을 중심으로 조사한 결과 전체 11편의 논문 중 9편(81.8%)이 임상시험위원회 승인을 받았고, 2편(18.2%)는 임상시험위원회 승인을 받았는지 여부가 불명확하였다. 동의서 취득은 11편 모두 서면동의를 받은 것으로 나타났다(Table 2).

Table 2.The Conditions of IRB Approval and Obtaining Informed Consents

3) 일반적 평가

국내 한의학 관련 아토피 피부염 무작위배정 임상연구에 포함된 11편 모두 실험군과 대조군을 비교하는 2-arm parallel study design의 형태를 취하고 있으며, 연구에 참여한 대상자 수의 경우 31~40명이 7편(63.6%)으로 가장 많이 나타났고, 20~30명은 3편(27.3%), 41명 이상은 1편(9.1%)으로 대규모 무작위배정 임상연구는 없는 것으로 나타났다. 연구기간의 경우 4주 7편(63.6%), 8주 2편(18.2%), 2주와 6주는 각각 1편(9.1%)으로 나타났다. 아토피 피부염 무작위배정 임상연구의 중재 방법으로 외용제가 8편(72.7%)로 가장 활발히 연구되었고, 그 다음으로는 한약제 2편(18.2%), 그 외 기타 연구 1편(9.1%)로 나타났다. 아토피 피부염 상태를 평가하기 위해 사용된 주요 방법으로 SCORAD Index는 11편 모든 논문에서 사용되었을 뿐만 아니라 1차적 평가기준으로 사용되었다. 또 객관적 평가를 위해 혈액검사 8편(72.7%), 피부측정 장비를 이용한 기기적 평가는 7편(63.6%)으로 나타났고 이미지 촬영을 통한 병변 변화 평가 6건(54.5%), 삶의 질 측정 3건(27.3%), 기타 설문지 작성 3건(27.3%)으로 나타났다(Table 3).

Table 3.Characteristics of RCTs

3. 아토피피부염 무작위배정 임상시험 논문 질적 평가

최종적으로 분류된 아토피 피부염 무작위배정 임상연구 11편의 논문을 CONSORT statement의 지침에서 제시한 37개의 체크리스트 항목대로 보고가 이루어 졌는지 평가하였다. 37개의 항목 중 평균적으로 18.63개의 항목에서 지침서에 따른 보고가 이루어져 전체적으로 50.38%의 준수율을 보였다. CONSORT statement 지침서의 37개 체크 항목 중 연구배경 및 목적, 연구방법의 대상자 수, 중재, 눈가림, 결과 측정, 결과 해석에 대해 90% 이상의 논문에서 보고하였다(Table 4).

Table 4.Assessment of CONSORT Statement Checklist in Included RCTs

Ⅳ. 고 찰

본 연구는 한의학 관련 아토피 피부염의 무작위배정 임상연구를 검색하여 양적 평가 및 CONSORT statement(2010)를 사용한 질적 평가를 실시하였다.

이를 위해 국내 학진 등재지로 등록된 학회지를 중심으로 아토피 피부염을 검색한 결과 2004년부터 2014년까지 총 273건 검색되었으며, 그 중에서 초록검색을 통한 한의학 관련된 무작위배정 임상연구로 27건이 1차적으로 선정되었고, 중복된 것 학술대회나 심포지엄에서 초록의 형태로 발표된 것, 잡지, 기사, 단행본을 제외시켜 최종적으로 11편의 논문의 양적, 질적 평가를 실시하였다.

한의학 관련 아토피 피부염 무작위배정 임상연구는 2007년부터 연구논문이 출간되기 시작하여2014년까지 매년 1~2편정도의 논문이 작성되었지만, 2013년은 한편의 논문도 작성되지 않았다. 한방재활의학회지에 수록된 무작위배정 임상연구 평가 논문10), 척추신경추나의학회지에 수록된 무작위배정 임상연구 평가 논문11), 국내 한약 처방을 이용한 무작위 배정 임상연구 평가 논문을12) 살펴보면 2003년 이후부터 무작위배정 임상연구가 시작되어 꾸준히 연구되어진 반면, 대한가정의학회지에 실린 무작위배정 임상연구 평가 논문에서는13) 1990년대부터 무작위배정 임상연구가 시작되어 1990년~2005년까지 총 22편의 연구가 이루어졌다. 이는 무작위배정 임상연구 방법론이 서양 의학을 기초로 한 것이기 때문에 그 틀을 한의학적으로 그대로 적용하기에는 어려움이 있을 뿐만 아니라 한의학적 뚜렷한 임상진료 지침이 마련되어 있지 않아 이를 표준화 하여 비교 연구를 진행하는데 어려움 있어14)무작위배정 임상연구가 활발히 진행되지 못하는 것으로 사료된다.

또한 실제 임상에서 사용하는 처방에 대한 약물들의 표준화가 되어 있지 않아 시험약의 재현성에 어려움이 있으며, 유효지표 성분에 대한 정량적 효능 평가방법이 미흡하다는 점, 한약재의 특성상 약의 형태를 타블렛이나 캡슐로 변형하기가 어렵다는 점도 한의임상연구의 걸림돌이 되고 있는 요인이라 여겨진다. 향후 이러한 현실적 어려움을 극복하기 위한 다양한 시도와 함께 한의학의 이론에 근거한 임상연구 방법론의 개발이 필요하다 여겨진다.

무작위배정 임상연구의 경우 인간을 대상으로 비교연구하는 점을 고려하였을 때 연구 참여자의 인격, 권리, 안전이 보장되도록 윤리적 타당성이 고려되어야 할 것이며, 연구자의 양심만으로 대상자를 보호하기 어렵기 때문에 임상시험심사위원회(Institute of Review Board, IRB)의 관리 감독 하에 연구가 진행 되도록 하고 있다. 임상연구 실시 전, IRB로 부터 승인을 받고 승인을 받은 대상자 설명문과 동의서를 이용하여 연구 참여자에게 연구 목적 및 방법, 진행절차, 연구에 참여함으로써 얻게 되는 이익과 위험, 연구 참여자로서의 권리 등에 대한 내용을 설명하고 연구 참여 전 충분한 이해가 되었는지 확인 후 자발적인 동의에 의해 동의서를 취득하여야 하는 것은15) 인간을 대상으로 하는 임상연구에서의 기본적인 윤리원칙이다. 본 연구에서는 임상연구 참여자의 인권 보호 차원에서 과학적이고 윤리적으로 연구가 진행되었는지 평가하기 위해 임상시험위원회 승인 여부와 대상자 동의서 취득여부를 확인하였다. 11편의 논문 중 2007년 1건, 2009년 1건을 제외한 9편의 논문에서 임상시험위원회의 승인을 득한 뒤 임상연구가 진행되었으며, 동의서는 11편의 모든 논문에서 자발적인 대상자 동의 후 연구가 진행된 것으로 나타났다. 국내 한약 처방을 이용한 무작위배정 임상연구 논문의 질 평가한 연구에서도 2006년 이후 발표된 논문부터 대상자 동의서 취득 및 임상시험위원회의 승인이 이루어진 상태에서 진행된 것으로 나타났다.

아토피 피부염 무작위배정 임상연구에 포함된 11편의 논문 모두 2-arm parallel study design으로 대부분 20~40명 대상자 참여로 연구가 진행되었으며, 4~8주 연구 기간을 설정하여 치료 효과를 관찰하였다. 본 연구에서 결과로 제시하지 않았지만 연령군이 폭 넓고 다양하게 나타났으며 한약을 이용한 아토피피부염 임상연구의 경향을 분석한 연구논문16)과 아토피 피부염 외용제에 관련된 연구 고찰 논문에서도17)비슷한 결과가 나타났다. 아토피 피부염의 경우 연령별 유병율 및 질환의 강도가 감소한다고 보고되지만18) 아직까지 연령에 따른 치료 방법에 대한 명확한 기준이 제시되지 않아 향후 대상자의 특성을 고려한 체계적인 연구가 이루어질 필요가 있다고 생각된다. 또 연구방법으로는 외용제가 가장 활발히 연구가 되었는데 한약을 이용한 아토피 임상연구의 경향에 관한 연구에서도 외용제를 이용한 국내외 임상연구가 이루어져 한의학 관련 아토피피부염 치료법으로 복용제 보다는 외용제 연구가 활발히 진행되고 있음을 알 수 있었다. 아토피 피부염 평가하기 위한 도구로는 SCORAD Index가 모든 연구에서 활용되었고, 그 외 혈액학적 검사, 사진촬영을 통한 병변 부위의 상태 관찰, 피부진단기기를 사용한 피부의 유수분 상태 평가, 기타 설문지 및 삶의 질 평가도구가 활용되었다. 이는 아토피피부염의 상태를 평가함에 있어 한의학 관련 연구에서도 주관적 척도뿐만 아니라 혈액학적 검사, 피부진단기기 등을 통한 과학적이고 객관화된 정량적 평가도구를 병행한 연구가 이루어지고 있음을 알 수 있었다. 또한 신약개발과 관련하여 권장되는 연구형태일뿐만 아니라 임상연구의 안전성 유효성 확보를 위한 객관적 데이터를 제시하는 노력이 점차적으로 가시화 되고 있다는 점에서 긍정적인 연구방향으로 진행되고 있다고 생각된다.

CONSORT statement의 지침에서 제시한 37개의 체크리스트 항목대로 최종적으로 분류된 아토피 피부염 무작위배정 임상연구 11편의 논문을 평가하였다. 평균적으로 18.63개의 항목에서 지침서에 따른 보고가 이루어져 전체적으로 50.38% 준수율 나타났다. 기존 무작위배정 임상연구의 질평가를 수행했던 척추신 경추나의학회지에 수록된 무작위대조 임상연구는11) 약 10.3%, 한방재활의학과학회지에 수록된 무작위배 정임상연구는10) 약 29.4%의 준수율 보여준 결과와 비교하였을 때 본 연구에서는 상대적으로 높은 준수율 나타났다.

세분화된 항목별로 살펴보면, Title and abstract에서 제목에 무작위배정 임상연연구임을 명시한 논문은 2편(18.2%), 초록에 무작위배정 임상연구임을 명시한 논문은 10편(90.9%)으로 대부분의 논문의 제목에서 무작위배정 임상연구임을 제시하지 않고 있지만 초록에서는 연구 설계 및 방법, 결과 요약에 있어 무작위배정을 하였음을 서술하고 있는 경우가 다수였다. CONSORT statement 양식에서는 제목 및 고찰에서 무작위배정 임상연구임을 명시할 것으로 제안하고 있을 뿐만 아니라 논문 검색 시 제목과 초록을 통해 정보를 얻는 점, 논문의 체계적 고찰을 위한 많은 수의 문헌을 분석할 때는 제목과 초록 검색을 통한 논문의 핵심을 파악한다는 점에서 제목의 무작위배정 임상연구임을 적절히 기술하는 것이 필요할 것으로 생각된다.

Introduction의 과학적 배경과 근거에 대한 설명 및 구체적인 목적이나 가설, Methods의 대상자 참여선정기준, 중재 방법, 평가변수 대해서 대다수의 논문 에서 제시하고 있지만 연구 디자인 설계 및 대상자수 산출에 대해 정확하게 기술되어 있지 않았다. 연구 대상자 수가 너무 적으면 실제 존재하는 차이가 통계적으로 의미를 얻지 못하며, 반대로 필요 이상으로 대상자의 수가 많으면 연구의 기간이 길어지고 실제 임상에서는 의미없는 작은 차이가 통계적으로 중요함을 나타내는 비뚤림 현상을 일으킬 수 있으므로 연구 목적에 따라 적절한 표본수 산출은 필수적이다10). 연구디자인이나 대상자 수 산출에 대한 정확하게 기술되어 있지 않은 논문의 임상연구 결과에 대한 통계학적인 의미를 부여할 수 있을지에 대해 논의가 필요할것이라 생각되며, 향후 무작위배정 임상연구의 대상자 수 산출에 대한 명확한 제시 및 평가가 필요할 것 이다.

Randomization의 눈가림은 90%이상의 준수율로 기술되었지만 단순히 실험군과 대조군을 무작위배정하였다고만 제시되어 있을 뿐 무작위배정 순서를 생성하기 위한 방법 및 종류, 절차에 대해 기술되어 있지 않았다. CONSORT statement 기반으로 한 국내SCI 논문과 NEJM의 무작위배정임상연구 비교 평가 연구에서도19) 1.9%, 4.0%의 낮은 준수율을 보였고, Berwanger의 연구에서도20) Randomization에 대한적절한 설명율이 낮았다. 근거력 높은 무작위배정 임상연구를 뒷받침 해주는 가장 큰 요인이 무작위 배정이라는 점에서 Randomization에 대해 대부분의 논문들이 구체적인 기술되지 않아 향후 Randomization 고려한 논문의 평가가 이루어져야 할 것이다.

Results의 참가자의 흐름과 모집, 결과와 추정치 등 에 대해 대부분의 논문에서 적절한 방법으로 기술되었지만, 기타 정보의 등록번호, 프로토콜 대해 적절히 기술한 논문이 1건도 없었다. 국내 임상시험 건수가 급증하면서 정보를 공유하고 근거 평가에 있어 객관성을 향상시키고 임상시험의 윤리적 수행을 위해 2010년 질병관리본부 국립보건연구원에서 CRIS 시스템을 구축하여21) 하였다. 국내외적으로 객관적 의사결정 및 근거자료의 공유, 임상연구의 윤리적 수행을 위한 임상시험의 사전 등록이 중요시 되고 있는 만큼 한의학 관련 무작위배정 임상연구에서도 임상시험 사전 등록에 대한 필요성을 인식하고 활성화 되어야 할 것이다.

본 연구에서 각 항목의 준수율이 양극화됨을 볼 수 있었다. 이는 구체적으로 명시된 항목과 구체적이지 못한 항목이 확실히 구별되어 나타났는데 CONSORT statement의 지침에 따라 적극적인 수용 및 평가를 참조하여 무작위배정 임상연구의 질을 높이고 평준화 하는 작업이 필요하다고 생각된다.

본 연구는 국내 저널을 중심으로 한의학 관련 아토피 피부염 무작위배정임상연구 논문의 질 평가를 실시하였으나 국내에서 진행된 아토피 피부염 무작위배정 임상연구 중 국외에 학술지에 발표된 논문을 포함시키지 않았다는 점에서 국내 한의학 관련 아토피 피부염 임상연구를 대표한다고 하기는 어렵고 본 연구 의 결과를 국내에서 수행된 임상연구의 수준을 반영한다고 보기에는 한계가 있다.

근거력 높은 무작위배정 임상연구에 대한 관심이 높아지면서 한의학계에서도 과학적이고 윤리적인 측면을 고려한 체계적 임상연구 진행되고 있어 한의학관련 아토피 피부염 무작위배정 임상연구의 CONSORT statement의 논문 정보 제공에 대한 기준을 고려하여 명확하고 좀 더 정확한 정보 제공을 통하여 향후 한의학 관련 국내 저널의 질 향상의 계기가 될 수 있을 것으로 기대해 본다.

Ⅴ. 결 론

본 연구에서는 국내 한의학 관련 논문 중 아토피피부염을 대상으로 무작위배정 임상연구 논문을 검색하고 양적, 질적 평가를 실시하였다. 2007년 아토피피부염 무작위배정 임상연구 게재되어 연구가 활발히 게재되지는 못했지만 꾸준히 연구 되고 있으며, 임상시험위원회 승인 및 대상자 동의서 취득을 통한 윤리적인 연구가 진행되고 있음을 알 수 있었다. 질적인 측면에서 CONSORT statement 지침을 기준으로 보았을 때 전체적으로 50.38% 준수율을 보였지만 제목, 연구 디자인, 대상자 수 산출, 무작위 배정, 등록번호, 프로토콜 등 무작위배정 임상연구에서 중요시 되는 부분에서 부족한 점이 있는 것으로 보인다. 향후 연구 디자인 및 연구 설계 시 이러한 점을 유의하여야 할 것이며, 표준화된 연구 설계 방법과 보고 양식에 대한 교육 및 가이드라인을 개발을 통한 한의학 관련 무작위배정 임상연구의 질적 향상 및 근거중심화에 기여할 것이다.