Ⅰ. 서 론

삼차신경통은 흔히 한쪽 입가 근처에서 순간적으로 발생하며, 한쪽의 귀, 눈, 혹은 코로 쏘는 듯이 갑작스레 쿡쿡 쑤시는 것이 특징이다1). 또한 가벼운 접촉 에 의하여 통증이 유발되고2), 통증이 반복적이며 강도가 크고 높아 “통증의 왕”이라고 일컬어지고 있다3).

서양의학적으로는 약물요법과 외과적 방법으로 치료할 수 있다. 그러나 시간이 경과할수록 여러 약을 쓰더라도 점차 효과를 잃어 가는 것으로 알려져 있으며, 수술적인 치료에서도 단기적으로는 효과적인 증상 완화를 보이나 대부분의 환자에서 수년 내에 재발하는 경향을 보인다4).

한의학에서는 삼차신경통을 面痛, 偏頭痛, 偏頭風의 범주에 귀속시키며 그 중에서 특히 面痛에 해당되며, 이는 感受風寒, 痰火之邪, 陽明胃熱5) 등으로 인한 것으로 보고 있다. 鮑學全 등6)은 삼차신경통은 邪氣盛, 正氣未虛한 특징이 있어 祛風, 淸熱, 行氣, 解鬱, 活血通絡 및 散寒 등의 祛邪法을 주로 사용하여 치료한다고 하였으며, 침술치료는 面部가 足陽明胃經에 속하므로 合谷, 內庭을 위주로 하고, 통증 부위에 따라 안면부의 혈을 選穴한다고 하였다.

하지만 임신이라는 특수상황에서는 삼차신경통에 대한 약물치료 등 서의학적 인 치료법도 태아에 대한 위험성이 있기 때문에 적용이 힘들며, 한의학적으로도 강하게 祛風, 活血하는 약물을 쓰거나 침술치료시 강자극을 하는 등의 치료는 어렵다.

한의학적 치료를 통한 삼차신경통 증례 보고는 그 수가 많지 않은 실정이며, 특히 임신부에서의 삼차신경통 치료에 대한 보고는 김 등7)의 보고 단 1건 뿐이다. 또한 四象體質方을 사용하여 삼차신경통을 치료한 예는 전무하다. 이에 본 저자는 左顔面痛을 주소로 한 임신 22주의 少陰人 삼차신경통 환자에서 침술치료 및 한약치료로 양호한 치료 결과를 얻어 보고하는 바이다.

Ⅱ. 증례 및 임상경과

1. 성 명 : 신○○(F/24)

2. 주증상 : 左顔面痛(Lt. facial pain)

3. 발병일 : 2014년 6월 5일

4. 초진일 : 2014년 6월 9일

5. 과거력 : 별무

6. 산과력 : 1-0-1(첫째 자녀 출산 후 임신 8주 계류유산)-1

7. 가족력 : 별무

8. 현병력

본 환자는 임신 22주인 키 160 cm, 체중 48 kg(임신 전 46 kg)의 24세 여환으 로 2014년 6월 5일 좌측 미릉골 및 안와, 관골, 구각 부위의 찌릿한 통증이 수초에서 1분 가량 지속되며 안면을 압박하거나 음식물을 씹을 때 통증 증가하는 양상 있어 Local OBGY에서 Fluid-Tx. 및 po 복용하였으나 호전 없어 2014년 6월 8일 동의대학교 부속한방병원 한방응급실 내원하여 침치료 받고 2014년 6월 9일 동의대학교 부속한방병원 한방부인과 내원하여 2014년 6월 9일부터 2014년 6월 24일까지 입원치료를 받았다.

9. 四 診

1) 面 色 : 黃白

2) 睡 眠 : 평소 양호하나 현재 안면의 통증으로 불면 호소

3) 食慾 및 消化 : 식사량 1/2공기, 소화력 양호

4) 小 便 : 頻數(총 10회/1일, 야간뇨 0-1회)

5) 大 便 : 1회/1-2일. 硬便으로 변 볼 때 시간이 걸림.

6) 汗 : 평소 거의 나지 않는 편

7) 舌 : 質淡紅 苔薄白

8) 脣 : 乾, 입술과 입이 자주 마르나 음수량 적음, 喜冷飮

9) 脈 : 細數. 외래 초진시 PR 109회/분

10. 사상체질진단 : 小陰人

환자가 작성한 Sasang Constitution Questionnaire for Doctors(SSCQ-D)와 Sasang Constitution Questionnaire for Patients(SSCQ-P)8)의 결과를 토대로 본원 사상체질과 전문의가 환자와의 면담 을 통해 체형, 용모, 성격, 병증 등을 고려하여 小陰人으로 진단하였다.

11. 치 료

1) 침술 및 부항치료

입원 기간 동안 침술치료를 시행하였으며 0.25 mm×40 mm 일회용 호침(stainless steel, 동방침구제작소, 서울)을 사용하여 환측의 攢竹, 魚腰, 絲竹空, 瞳子髎, 頰車, 地倉, 下關, 權髎, 迎香, 人中, 承漿과 양측의 合谷에 1일 2회 시술하고 각 30분간 유침하였다. 또한 환자를 측와위 시킨 상태로 背部 膀胱經 1, 2선 부위에 건식부항을 1일 1회 5분간 시행하였다.

2) 한약치료

입원일인 2014년 6월 9일부터 2014년 6월 14일까지 香附子八物湯(Table 1)을 하루 2회(오후 2시, 오후 9시), 芎歸香蘇 散(Table 1)을 하루 2회(오전 9시, 오후 7시) 각 1팩씩 복용하게 하였으며 2첩 3팩을 기준으로 하여 전탕하였다. 2014년 6월 15일부터는 香附子八物湯을 하루 3회(매 식후), 芎歸香蘇散을 하루 1회(오후 4시) 복용하게 하였으며, 2014년 6월 20일부터 퇴원일인 2014년 6월 24일까지는 香附子八物湯만 하루 3회(매 식후) 복용하게 하였다.

Table 1.Composition of Herbal Medicines

12. 치료 경과

환자가 느끼는 주관적인 통증 정도를 평가하기 위해 숫자통증척도(Numeric Rating System, NRS)를 사용하였다. 환자는 0 (통증 없음)으로부터 10(극심한 통증)까지 나열된 여러 형태의 척도를 통해 통증의 정도가 어느 정도인지 숫자를 사용하여 말로써 대답9)하게 하여 측정하였다(Table 2).

Table 2.* : Onset date, †: Admission date, ‡: Discharge date A : Lt. forehead, B : Lt. orbit, C : Lt. zygomatic bone, D : Lt. angle of mouth

Ⅲ. 고 찰

삼차신경통은 뇌신경통 중에 가장 흔하며 유병률은 100,000명 당 15-16명 정도이다. 주로 40대 이후에 많으며, 남자보다 여자에게 2배 정도 흔하다10). 일부 종양으로 인한 경우를 제외하고는 직접적으로 생명에 영향을 미치지는 않으나 갑작스런 극심한 통증으로 환자의 일상생활에 상당한 불편함을 가져오며, 장시간 지속될 경우 우울증을 유발하거나 식사량 감소로 인한 영양실조 및 기타 전신적인 영향을 미치기도 하므로 비교적 신속한 통증관리가 필요하다5).

삼차신경통에 의한 통증은 날카로운 송곳이나 칼로 찌르는 듯한 양상으로 강한 전기가 통하는 것처럼 갑자기 나타나서 수 초 정도 아주 짧게 지속되는 특징을 보인다. 통증은 비교적 정형화되어 나타나 같은 양상으로 반복되며 침범된 삼차신경 분지의 지배영역에 국한되어 편측으로 나타난다. 또한 ‘무통기’가 있어 발작적인 통증이 지나면 통증이 없는 무통기가 찾아온다4). 그리고 가벼운 접촉에 의하여 통증이 유발되어 삼차신경이 분포하는 부위에 통증 유발 자극에 의하여 통증이 발생한다2). 대부분 삼차신경 제 2지와 제 3지의 단독 또는 제 2지, 제 3지 모두에 통증을 호소하는 환자가 93%로 대부분을 차지하며, 제 1지의 분포 부위로 통증을 호소하는 환자는 7%라 보고된 바 있다2).

원인으로는 19세기 초부터 삼차신경의 혈관압박설이 제시되고 있으며, 혈관촬영술이나 신경감압수술시 혈관압박이 확인되는 경우는 70~90%이다2). 혈관압박으로 인해 신경의 탈수초화(demyelination)가 일어나고 해당 부위에서 활동전위가 발생하여 인접한 통증민감섬유로 전달되어10) 통증을 유발한다고 알려져 있다. 다른 원인들로는 아밀로이드 침착, 동정맥 기형, 뼈에 의한 압박 등이 다양하게 보고되고 있는데, 이러한 상황들에서도 탈수초화가 원인으로 작용하는 것으로 보인다4).

진단은 주로 임상적으로 이루어지며 특징적인 통증양상과 함께 신경학적 진찰에서 이상소견이 없어야 하며 다른 종류의 안면통을 일으키는 원인들이 배제되어야 진단할 수 있다5,10).

삼차신경통의 서양의학적 치료는 크게 약물요법과 수술요법으로 나뉜다. 약물요법에서 일차적인 치료 약물은 항경련제인 carbamazepine(Tegretol)으로, 삼차신경통 환자의 70% 정도에서 초기 통증 경감을 보이나 점차 효과가 감소하여 5년 이상 경과한 경우에는 1/4 정도의 환자에서만 통증 경감 효과를 보인다2). 부작용은 일반적으로 40% 정도에서 발생하며 졸음, 어지러움, 보행실조, 백혈구 감소증, 스티븐스-존슨 증후군, 간독성 등이 있다10,11). 특히 임신부에서는 태아에 신경관 결손 및 안면 기형 가능성이 있으며, 원인은 엽산대사의 저하, 대사산물인 epoxide 물질의 양수 내 축적 등으로 알려져 있다11,12). 미국 식품의약국(FDA)에서는 carbamazepine을 임부안전성등급 D등급으로 규정12)하여 인간에서 태아에 대한 위험성이 밝혀져 있기 때문에 치료적 유익성이 위험성보다 더 높을 경우에만 부득이하게 사용하도록 하였다. 이외의 이차적인 치료약물에는 phenytoin, gabapentin, baclofen 등이 있다4).

약물요법이 효과적이지 않으면 수술을 시도하며, 수술요법에는 경피적방법과 개두술이 있다. 경피적방법으로는 글리세롤 주입을 이용한 신경절 파괴술, 풍선압박, 고주파 신경뿌리절제술, 감마나이프정위 방사선수술이 있으며 개두술에는 부분 삼차신경 뿌리절제술과 미세혈관감압술이 해당된다. 경피적방법은 상대적으로 덜 침습적이고 부작용이 적지만 효과의 지속이 짧으며 시술 후 안면부 감각둔마 및 감각소실의 발생이 많고, 미세혈관감압술은 10년간 70% 이상에서 지속적인 완화를 보이며 감각소실의 위험이 낮지만 후두개와를 건드리기 때문에 뇌졸중, 뇌막염의 위험성이 있으며 약 1%의 수술사망률을 가지고 있다4,5,10).

한의학에서는 삼차신경통이 面痛에 해당한다5). 관련된 역대 문헌으로는 ≪素問≫ ｢刺熱篇 13)에 ‘脾熱病者, 先頭重頰痛, …, 兩頷痛, …, 刺足太陰陽明’이라 하여 頰痛, 兩頷痛 이라는 병증이 나오며, ≪靈樞≫ ｢經脈 13)에서는 ‘三焦手少陽之脈, …, 是主氣所生病者, …, 目銳眥痛, 頰痛’이라 하여 目銳眥痛, 頰痛에 대한 언급이 삼차신경통의 증상과 유사하다. 또한 ≪證治準繩≫ ｢雜病篇 14)에서는 “鼻額間痛, 或痲痺不仁, 如是數年, 忽一日連口脣, 頰車, 髮際皆痛, 不開口言語, 飮食皆妨, 在額如頰上常如糊, 手觸之則痛” 이라 하여 현대적 의미의 삼차신경통의 증상과 유사한 증상이 기재되어 있다.

面痛의 원인으로는 王肯堂은 ≪證治準繩≫ ｢雜病篇 14)에서 ‘面痛皆屬火盛 諸陽之會皆在于面 而火 陽類也. ... 暴痛多實 久痛多虛’이라 하여 주된 원인이 火이며 통증의 기간에 따라 허실을 구분하였으며, 張璐는 ≪張氏醫統≫15)에서 “風毒侵入經絡, 氣血凝滯不行”, “故面痛皆因於火”라 하여 風邪와 火로 인한 원인을 기술하였다. 최근 鮑學全 등6)은 風熱, 風寒의 邪氣가 六陽經에 침범하여 경락을 따라 두면부로 올라와서 경락을 막고 氣血凝滯되거나, 情志鬱結로 肝氣失調, 鬱而化火하여 上犯頭面하여 燒灼하는 듯한 통증이 발생한다고 하였다.

한의학적 치료에 대하여 침술치료로는 面部가 足陽明胃經에 속하므로 먼저 合谷, 內庭을 위주로 하고, 통증 부위와 병인에 따라 選穴하게 된다. 근위 취혈은 각 분지별로 제 1지의 통증인 경우 攢竹, 陽白, 魚腰, 太陽, 頭維穴을, 제 2지는 四白, 巨髎, 觀髎, 下關穴을, 제 3지는 夾承漿, 頰車, 翳風, 廳宮, 地倉, 下關穴 중에서 선혈한다1). 또한 鮑學全 등6)은 삼차신경통은 邪氣盛, 正氣未虛한 특징이 있어 祛風, 淸熱, 行氣, 解鬱, 活血通絡 및 散寒 등의 祛邪法을 주로 사용한다고 하였다. 최근에는 약침요법으로 정 등3)의 삼차신경통에 봉약침을 사용한 증례 보고 등이 있으며, 김 등7)은 임신부의 삼차신경통에 침술치료와 더불어 灸法을 병행하여 양호한 결과를 얻었다. 이외에도 백지, 전갈 등 진통작용이 있는 약물을 환처에 붙이는 外敷法, 耳鍼요법(面頰區, 頷, 神門), 피부침, 足鍼요법, 혈위주사법, 자석부착법, 침관요법 등 다양한 방법들이 제시되고 있다6).

하지만 임신부의 생리, 병리는 비임신부와는 다른 점이 있어 祛邪法을 위주로 사용하기에는 어려운 점이 있다. ≪女科經綸≫에서는 임신부의 병리에 따른 치법에 대하여 ‘若氣旺而熱, 熱則耗氣血而胎不安, 當淸熱養血爲主’, ‘姙娠必順淸熱調血, 使血循經, 以養其胎, …, 蓋胎之成, 由母之氣血畜聚以養之, 氣血旣聚則易鬱, 是以先哲多用黃芩淸熱, 香附開鬱也’라 하였다16). 즉 임신부는 胎를 양육하기 위해 氣血이 모여 氣鬱하기 쉬운데, 氣가 旺해지면 熱이 생기고, 열이 다시 氣血을 소모하므로 淸熱養血하는 치법과 함께 開鬱해야 하며 香附子를 쓴다고 하였다.

본 증례의 환자는 임신 22주의 임신부로 평소 육아로 인한 스트레스를 받고 무리하던 중 2014년 6월 5일 좌측 안면통 증상 발생하였으며 관련하여 Local OBGY에서 Fluid-Tx. 및 po 복용하였으나 호전 없어 2014년 6월 8일 동의대학교 부속한방병원 한방응급실로 내원하여 침치료 받고 2014년 6월 9일 동의대학교 부속한방병원 한방부인과 외래로 내원하여 입원하였다. 입원 당시 통증은 좌측으로 국한된 편측성이었으며 삼차신경의 제 2지 및 제 3지 부위인 미릉골 및 안와의 아랫부분, 관골, 구각 부위의 찌릿하게 전기가 통하는 듯한 통증이 하루에도 수차례 수초에서 1분 가량까지 지속되는 증상을 보였다. 또한 안면을 손으로 압박하거나 음식물을 씹을 때 통증 증가하는 양상 있었으며 야간에도 통증 발작이 있어 수면을 제대로 이루지 못하는 상태였다. 본원 양방 신경과와의 협진 상 R/O 삼차신경통으로 진단받았으나 임신중이라는 특수상황으로 양방적인 약물치료는 어렵다고 판단되어 한방치료만을 권유받았다

본 환자는 본원 사상체질과와의 협진을 통하여 少陰人으로 진단받았으며, 面 部의 통증이 주증상이고 소화불량, 복통, 설사 등의 少陰人 裏病 증상이 없어 表病으로 진단하였다. 少陰人 表病은 鬱狂證, 亡陽證으로 크게 구분되는데, 본 환자는 無汗, 喜冷飮, 硬便 등의 소증이 있어 鬱狂證에 해당된다고 판단하였다. 少陰人 表病 鬱狂證 처방에 해당되는 香附子八物湯은 東武 李濟馬가 저술한 ≪東醫壽世保元≫에 처음으로 기록된 처방으로 ‘婦人 思慮傷脾 咽乾舌燥 隱隱有頭痛'에 사용한다고 기재되어 있다17). 香附子八物湯에 대한 선행 연구로는 이 등18)의 香附子八物湯의 항스트레스 효과 및 스트레스로 인한 면역기능 억제의 저지 효과에 대한 보고 등이 있다. 본 환자가 평소 육아로 인한 장기적인 스트레스를 호소하였다는 점을 과도한 思慮로 보았으며, 또한 평소 脣乾, 口乾의 증상이 있고 현재 주증상이 두면부의 통증이라는 것에서 香附子八物湯의 적응증에 해당된다고 생각되어 主藥으로 選方하였다. 또한 임신부의 생리상 氣鬱하기 쉽고 養血하여야 하는데, 香附子八物湯에 開鬱하는 香附子와 補血하는 當歸, 白芍藥 등이 주된 약물로 쓰였다는 점에서 약재구성면에서도 적합하다고 판단하였다.

그리고 입원 당시 환자가 鼻流淸涕의 外感 초기 증상을 겸하였는데 발병계절이 비교적 더운 날씨인 6월인 점을 고려하여 發熱惡寒의 傷寒증상보다는 氣鬱상태에서의 코 증상 위주로 판단하여 少陰人 表病 鬱狂證에 해당되는 처방인 芎歸香蘇散을 병용하였다. 芎歸香蘇散은 ≪東醫壽世保元≫에 처음 기록된 처방으로, 危亦林의 ≪得效方≫에 기재된 香蘇散에 當歸, 川芎을 가미하여 만들어지며 ‘太陽 傷風 發熱惡寒而 無汗者'에 사용한다19). 芎歸香蘇散의 본방인 香蘇散은 四時瘟疫, 특히 內傷에 外感이 겸한, 즉 氣鬱된 상태에서 병사가 外感된 경우19)에 사용한다. 또한 芎歸香蘇散에 대한 최근 연구에서 권 등20)과 남 등21)은 芎歸香蘇散의 항Allergy 및 항염증 효과에 대하여 보고하여 鼻鼽, 噴嚔, 鼻涕 등의 증상에의 활용 가능성을 시사한 바 있다. 이를 바탕으로 芎歸香蘇散을 香附子八物湯과 더불어 병용하였으며, 鼻流淸涕 증상이 소실되고 나서는 主藥인 香附子八物湯을 위주로 사용하였다.

침술치료로는 面部에는 환측 삼차신경 분지의 분포영역에 해당되는 攢竹, 魚腰, 絲竹空, 瞳子髎, 頰車, 地倉, 下關, 權髎, 迎香, 人中, 承漿을 선혈하였다. 또한 양 측의 合谷을 선혈하였는데, 合谷은 四總 穴의 하나로 口面의 질환을 총괄하며 陽 明經의 原穴이자 氣血循行의 요처인 四關穴에 속한다5). 환자가 임신 중인 상태를 고려하여 자침시 지나치게 강자극을 하거나 전침 사용은 하지 않았다. 그리고 환자가 임신 이후로 평상시 腰部 천골부위에 경미한 불편감이 있다고 호소하여 背部 膀胱經 1, 2선 부위에 건식부항을 시행하였으며 임신 중인 점을 고려하여 측와위 상태로 시행하였다. 부항요법은 罐(附缸)을 피부표면에 흡착시켜 내부의 공기를 제거하여 생긴 음압을 이용하는 치료법으로 舒筋活絡시키는 작용이 있으며 몸 전체 및 일정 부위의 순환을 증대1)시키는 효과가 있어 환자의 腰部 불편감 해소에 도움을 주었다.

환자는 발병일인 2014년 6월 5일부터 좌측 안면에 찌르는 듯한 통증이 NRS 8정도로 있었으며, 2014년 6월 8일 본원 한방응급실 내원시의 통증강도는 NRS 6정도로 발병 시에 비하여 다소 줄었으나 불면을 유발할 정도의 불편함과 통증을 호소하였다. 다음날인 6월 9일 입원 당시에도 NRS 6 가량의 통증이 있었고 좌측 안면의 미릉골과 안와부, 관골, 구각까지 이르는 부위에 따끔거리고 찌르는 듯한 날카로운 양상의 통증을 호소하였으며 증상부위를 손으로 압박하거나 음식물 저작 시 통증이 증가하였다. 입원 이틀째인 6월 10일에는 전체적인 통증강도는 NRS 6으로 전일과 유사하였으나 야간의 통증이 다소 경감되어 7시간 숙면했다고 하였다. 6월 11일에는 통증강도가 NRS 4로 감소하였고, 찌릿한 감각의 날카로운 통증이 다소 둔한 양상으로 바뀌었다. 입원 4일째인 6월 12일부터는 통증강도가 NRS 2로 감소하였으며 또한 통증의 범위가 줄어들어 미릉골, 안와, 관골 부위에만 통증이 있었고 구각부위에는 통증을 거의 호소하지 않았다. 6월 14일에는 음식물 저작 시 관골부위 및 상악부위에 통증이 증가하는 양상이 사라졌다. 입원 11일째인 6월 19일에는 NRS 1로 통증강도가 줄어들었으며 미릉골 부위의 통증이 완화되어 관골부위에만 다소 둔한 양상의 미약한 통증을 호소하였다. 6월 22일에는 통증발작이 사라지고 관골부위를 손으로 압박할 때만 NRS 1 정도의 둔한 양상의 불편감이 있었다. 퇴원일인 6월 24일에는 안면부를 압박하여도 통증 및 불편감이 없었다.

부수적으로 호소하였던 천골부위의 경미한 불편감 또한 호전되어 퇴원 시에는 불편감을 호소하지 않았으며, 鼻流淸涕의 증상도 점차 감소하여 입원 7일째인 6월 15일부터는 아침 기상 시에만 증상이 다소 있다가 입원 11일째인 6월 19일부터는 증상이 소실되었다

추후의 경과를 전화상으로 F/U한 결과 환자는 임신 40주경인 2014년 9월 23일 자연분만으로 2.91 kg의 건강한 여아를 출산하였으며 퇴원 이후로 안면통증이 재발하는 일은 없었다고 하였다.

본 증례에서는 임신이라는 특수상황으로 인하여 서양의학적 치료가 어려운 삼차신경통 환자에 대해 침구치료 및 사상체질에 따른 한약치료로 양호한 효과를 얻었다. 삼차신경통 등 통증질환에 대한 사상의학적 접근 및 임신 중 사상체질방 투여의 안정성 측면에서도 본 증례가 의의가 있다고 생각되나 증례가 단 1건으로 추후 많은 연구가 필요하다고 생각된다.

Ⅳ. 결 론

2014년 6월 9일부터 2014년 6월 24일까지 동의대학교 부속한방병원 한방부인과에서 입원치료를 받은 삼차신경통으로 인한 左顔面痛을 호소하는 임신부에게 한방치료를 시행하였다. 한약치료로는 환자의 사상체질 병리에 따라 少陰人 香附子八物湯을 처방하였으며 침술치료와 부항치료를 병행하였다. 치료 결과 주소증인 안면통이 소실되는 양호한 효과를 얻었다.