Ⅰ. 서 론

외전신경은 제6번 뇌신경으로, 외직근을 지배하여 안구를 외전시키며, 해부학적으로 주행 경로가 길고 복잡하여 다른 신경에 비해 손상 받을 가능성이 많아 마비의 빈도가 높다. 외전신경마비시 외직근의 마비로 인해 외전장애, 내사시, 복시, 현기증 등이 나타난다1).

발병 원인은 추골동맥의 동맥류, 종양, 두부외상, 당뇨병, 다발성 경화증, 뇌막염, 두개내압 항진증 등이 있다2). 당뇨병 환자의 안근마비 발생 시에는 혈관의 허혈성 변화로 인한 뇌신경마비인 당뇨병성 뇌신 경병증의 가능성을 염두에 두어야 한다3).

한의학에서 외전신경 마비 중 안구운동장애는 神珠將反, 瞳神反背, 轆轤轉關 등에, 복시는 視物爲二에 해당하는데 한의학적 변증은 風熱, 肝實, 肝虛, 脾虛, 腎虛 등으로 볼 수 있다4).

외전신경마비의 한의학적 치료로 조 등5)은 안구주위 침치료 및 加味正容蕩, 김 등6)은 안구와 체간부위 침치료 및 加味釣藤飮으로 좋은 결과를 얻었다고 보고된 바 있으나, 외전신경마비 발병 후 오랜 시간이 지난 환자를 단기간에 치료한 증례는 찾아볼 수 없었다.

본 연구에서는 원광대학교 의과대학병원에서 외전신경마비로 진단받은 후 양방치료를 받았으나, 3여년 동안 별무호전한 환자에게 침과 한약을 이용한 한방치료를 시행하여 단기간 내에 유의한 효과를 얻었기에 보고하는 바이다.

Ⅱ. 대상 및 방법

1. 연구 대상

원광대학교 한의과대학병원에서 외전신경 마비로 안구외전장애, 복시 및 안구불편감이 발생한 환자 1인을 대상으로 하였다. 본 논문의 출간에 환자 정보가 쓰일 수 있음을 환자에게 시술 전에 충분히 설명하고 동의서를 받았다.

2. 평가 방법

1) 안구 외전 장애

scott and kraft7)가 기술한대로 0(정상), -1(정상의 75%), -2(정상의 50%), -3(정상의 25%), -4(중간선을 넘지 못함)로 기록하였다. 검사는 매번 내원시마다 실시하였다.

2) 기타 부증상

다른 부증상은 증상이 변화하는 환자의 주관적인 느낌에 따라 severe+++, moderate++, mild+, trace±, elimination-로 평가하였다.

Ⅲ. 증 례

1. 성명 : 김○순, F/64

2. 주소증 :

3. 발병일 : 2012년 07월 중순경

4. 과거력 :

5. 가족력 : 어머니, 오빠 - 당뇨(+)

6. 사회력 :

7. 현병력 :

상기 환자는 보통체형(body mass index 21.23, height 155㎝, and body weight 51㎏)으로, 2012년 07월 중순경 스트레스, 과로 후 발생한 우안구 내전, 우측 복시(우측 눈으로 바깥쪽을 보면 2개로 보인다), 시력저하(눈이 침침하고 앞이 잘 안 보인다), 삽통, 비문증(기상시 눈 앞에 까만물체가 보인다)으로 00의과대학병원 안과에서 제6뇌(외전)신경마비(H492)로 진단받고, 2012년 07월 31일 MRI&MRA, 2012년 12월 27일 EKG를 찍어보았으나, 이상소견을 발견하지 못 하였다. 2015년 08월 26일 원광대학교 의과대학병원안과에서 당뇨병성 망막병증(H360) 진단하에 우안 범망막 광응고술 시술(1/4범위)을 한차례 받았으며, 주 증상은 여전한 상태로 본격적인 한방치료 받기 위하여 2015년 08월 28일 원광대학교 한의과대학병원 한방안이비인후피부과 외래로 내원하였다.

8. 진단 :

9. 내원시 초진 소견 :

10. 치료 :

2) 치료기간 : 2015년 08월 28일부터 09월 07일까지 환자 사정상 2~6일 간격으로 총 4회 외래치료 받았다(총 치료기간: 11일).

11. 치료경과 : Fig. 1, Table 1

Fig 1.Progress of abduction deficit

Table 1.Change of Symptom and Progress

Ⅳ. 고 찰

외전신경(제 6 뇌신경, abducens nerve)은 외직근을 지배하여 안구외전기능을 하기 때문에, 외전신경마비시 외전장애와 길항근인 내직근의 작용으로 내사시가 나타난다. 상하방향의 편위는 없고 외전이 제한되며 수평성의 복시가 일어나고, 복시를 줄이거나 없애기 위해 안면은 마비안의 방향으로 회전시킨다. 마비안을 외전시키면 복시가 현저해지고, 내전시키면 소실되거나 감소하게 된다8).

성인에서 발생하는 외전신경마비는 외상, 특발성, 미세 혈관 질환, 일부 뇌기저부의 종양 등이 원인이 된다. 성인에서 발생하는 비외상성 단독 외전신경마비는 특발성, 고혈압이나 당뇨와 연관된 미세 혈관 질환이 원인인 경우가 많다9). Surachatkumtonekul10)등의 연구에서 157명의 제 3,4,6뇌신경 마비 환자 중 외전신경 마비 환자가 63명(40.1%)으로 가장 많았으며, 발병원인으로는 외상성이 41건(26.1%), 미세혈관폐색이 34건(21.7%), 선천적 요인이 21건(13.4%) 순이었다. 미세혈관폐색으로 뇌신경마비가 온 환자들은 34명 중 25명(73.5%)이 6개월 내에 자발적으로 회복되었고, 선천적인 뇌신경마비 환자는 21명 모두 안외근 수술을 받았으며, 그 중 17명(80.9%)이 성공적으로 회복되었다.

일반적으로 외전신경마비의 자발적인 회복은 대개 6개월 이내에 일어나지만, 마비를 유발한 원인에 따라 회복률은 차이를 보인다. 만약 외전신경마비 증상이 3달 이상 지속될 때는, 추가적인 검사를 필요로 한다. 의학적, 신경학적 검진을 시행한 결과, 만약 단독적인 외전신경마비라면 증상이 3달 이상 지속되더라도 심각한 두개내질환 때문은 아닐 가능성이 크다11). 한12) 등에 따르면 외전신경마비 환자 중 6개월 이상 경과 관찰이 가능하였던 40명의 환자를 대상으로 회복 여부에 대해 조사한 결과 28명(70.0%)에서 호전을 보였고, 완전 회복을 보인 경우가 26명(65.0%)이었으며, 회복되기까지의 평균 기간은 3.7개월이었다. 완전 회복군과 지속군은 성별, 연령, 방향 및 원인에는 통계적으로 유의한 차이가 없었으나, 완전 회복군의 경우 지속군에 비해 통계적으로 유의하게 초진시 사시각이 작았다.

현재까지 서양의학에서는 먼저 원인치료를 하며, 원인이 불분명한 경우 특별한 치료법 없이 마비안을 가려주고 경우에 따라 교정안경(프리즘안경), 부신피질호르몬제와 비타민 제제 투여, 길항근에 botulism 주입 등을 시행하며, 발병 후 최소 6개월에서 1-2년의 경과관찰을 한 후 증상이 호전되지 않으면 수술을 고려하는 실정이다13). 그러나 마비성 사시는 수술상의 어려움과 부작용이 있으며, 환자에게 외관상, 생활상에서 여러 불편을 주며, 오래 증상이 지속될 경우 안면근육의 위축이나 시력저하를 초래할 수도 있다. 때문에 조기에 다양한 비수술적 치료를 통해 회복을 돕는 것이 필요하다14). 또한, 마비성 사시로 인해 다양한 치료 후에도 회복되지 않고 관찰기간동안 일상생활에 복시를 비롯한 다양한 어려움을 겪게 되므로 증상 회복을 위한 새로운 치료가 필요한 실정이다.

본 논문의 환자는 당뇨병성 뇌신경병증으로 인한 외전신경마비에 해당하는 경우이다. 환자는 당뇨병의 흔한 미세혈관 합병증으로, 시각 손상의 주된 요인 중 하나인 당뇨병성 망막병증15)이 있었으며, 기타 검사상 특별한 이상이 없었기 때문에 두부외상, 뇌종양, 동맥류, 뇌수막염 등의 다른 원인들을 배제할 수 있었다. 당뇨병성 뇌신경병증으로 유발된 안근 마비는 당뇨병 환자의 1%에서 보고되고 있는 드문 질환으로, 혈관 질환, 동맥경화증에 의한 허혈성 신경병증으로 인한 것으로 추정되고 있으며, 당뇨병의 심한 정도보다는 이환기간과 밀접한 관련이 있다. 특별한 치료법은 없으며 혈당 조절과 고혈압 및 고지혈증과 같은 다른 허혈의 위험요인을 최소화해야 한다. 대부분의 경우 갑작스럽게 발생되고, 수주에서 수개월 내에 거의 완전하게 회복되는 것16)으로 알려져 있으나, 본 논문의 환자는 20여년 전 당뇨를 진단받아 당뇨병 이환기간이 긴 편이었으며, 당뇨약을 복용하며 혈당조절을 하고 있었음에도 3년여동안 외전신경마비의 호전이 없었던 드문 경우이다.

한방치료는 침과 한약치료를 시행하였다. 침치료는 기를 돌려주고 어혈을 제거하여 기혈의 울체와 울혈을 풀어주는 역할을 하는 소장정격(BL66, SI2, GB41 and SI3)을 사용하였다. 소장정격은 ‘活血袪瘀生新’, 활혈작용을 통해 영혈의 정체를 개선시키고 어혈을 해소하며 신혈의 생성을 돕는 기능을 하여 양명경을 다스리는 치법에 호전 반응이 더디거나 마비부위의 감각이상이 나타나고 특히 안검 주위의 마비가 풀리지 않는 경우, 혈행불리로 근맥이 자양 받지 못해 회복이 더딘 안면마비 등에 운용한다, 주단계는 “治風之法, 初得之卽當順氣, 及日久卽當活血” 즉, 풍증의 치법에 처음에는 기를 순환시켜주는 치료를, 오래 지속될 경우에는 활혈시켜야 한다고 하였다17). 또한, 수태양 소장경은 분지 하나가 두면부에서 “從缺盆循頸上頰, 至目銳眥”하고 다른 분지는 “別頰上䪼, 抵鼻, 至目內眥, 斜絡於顴”한다. 수태양경은 교근을 지나 광대뼈를 관통하며 눈의 양쪽에 모두 이른다. 오히려 양명경보다 넓게 얼굴을 얽고 있으며 눈에 연계된다는 점에서 수태양경은 얼굴의 병증에 중요한 임상적 의의를 지닌다. 防己黃芪湯(황기5 방기4 대조 생강 창출3 감초2g)은《金匱》에 “風濕 脈浮 身重 汗出惡風者 防己黃芪湯主之”라고 기록되어 있다18). 환자는 상반신에 땀이 많으면서 다소 통통한 체형으로 몸이 무거운 느낌과 열이 없고 무릎이 붓는 증상을 동반하여 防己黃芪湯을 투약하였다.

환자는 한방치료를 받고나서 안구의 여러 증상에 많은 호전을 보였다. 08월 28일에는 우측 안구 외전 -3, 침치료 후 즉각적인 삽통 완화와 눈 움직임이 부드러워짐을 느꼈으며, 08월 31일에는 우측 안구 외전 -2, 두 개로 보이던 것이 한 개로 보이기 시작, 눈 안에 모래가 굴러다니는 것 같은 느낌이 크게 호전되었고, 기상시 눈 앞에 까만 물체가 떠다니던 것이 많이 사라졌다고 하였다. 09월 1일에는 우측 안구 외전 -1. 복시가 완전 소실되어 진료실 벽에 두 줄로 보이던 선이 한 줄로 보인다고 하였으며, 눈앞이 흐릿하여 시력이 저하되었던 것도 이전에 비하여 더 선명하게 보인다고 하였다. 09월 07일 우측 안구 외전 0, 우측 안구를 바깥쪽으로 끝까지 이동할 수 있을 정도로 외전신경마비가 회복되었고, 복시 및 우안구 외전신경마비 모두 호전되어 치료를 마무리하였다. 10월 05일 추가관찰시 우측 안구 외전 0, 초진 시 호소했던 증상 대부분이 호전된 상태로 눈에 모래가 굴러가는 것 같은 느낌도 완전 소실되었다. 11월 11일 다리 통증의 치료를 위해 내원했을 때도 여전히 호전된 상태를 잘 유지하고 있었다.

본 증례에서 외전신경마비환자 1명에게 소장정격 침치료와 防己黃芪湯 한약치료를 시행하여 유의한 효과를 보았다. 일반적인 회복기간을 훨씬 지난 3년여 동안 외전신경마비가 회복되지 않다가 한방치료를 받고 4회, 11일이라는 짧은 시간 내에 외전신경마비에 의한 증상의 전반적인 회복이 이루어졌다는 점에서 주목할 만하다. 2015년 08월 26일 범망막광응고술을 시행한 것이 당뇨병성망막병증으로 유발될 수 있는 증상인 시력저하, 삽통, 비문증 등의 회복에 도움을 주었을 것이다. 그러나 시술 후에도 큰 호전이 없던 안구불편감 등이 한방치료 후 즉각적으로 호전을 보였으며, 외전신경마비가 짧은 시간 안에 회복된 것으로 보아 한방치료가 독립적인 치료 효과를 보였음을 알 수 있다. 그러나, 케이스가 1개 뿐이며, 대조군이 없으며, 침치료가 어떤 기전으로 마비성 사시를 치료했는지를 설명하지 못했으며, 기타 혈액 검사 등의 추가적인 검사가 시행되지 못했다. 또한, 한약과 침 치료가 복합되어 있어 각각의 유효성을 정확히 평가할 수 없었다. 하지만, 제한된 치료법으로 경과관찰을 해야 하는 외전신경마비 회복에 침치료가 효과적이며 적극적인 치료 수단의 하나가 될 수 있음을 보여줬다는 점에서 의의를 가진다.

Ⅴ. 결 론

본 증례는 3년여 간 외전신경마비가 회복되지 않던 환자에게 소장정격과 防己黃芪湯으로 치료하여 유의한 치료 결과를 얻었기에 보고하는 바이다. 향후 추가적인 기전연구와 대단위 연구가 필요할 것으로 사료된다.