I. 서론

만성 신부전(chronic renal failure;CRF)은 신장의 구조적, 기능적 이상이 3개월 이상 지속된 경우와 신장의 손상과 무관하게 3개월 이상 추정 사구체 여과율(Estimated glomerular filtration rate, 이하 eGFR)이 60 mL/min 미만으로 유지되는 경우로 정의한다1). 만성 신부전이 진행되어 eGFR이 정상의 20-35% 수준까지 감소하면 정상적으로 소변에 배출되어야 할 요소, 대사산물 등이 혈액 속에 축적되어 위장장애, 심혈관계, 호흡기계, 근육신경계, 전해질 및 산-염기대사, 내분비-대사 등의 신체적 문제뿐 아니라 두려움과 불안, 우울 등의 정신적인 문제도 유발된다2).

서양의학에서는 주로 신기능을 급격히 악화시키는 변화요인들의 확인과 치료, 요독증에 의한 특수합병증의 치료, 식이요법과 약리학적 중재 및 장기간 경과 관찰을 통한 관리를 시행하나3), 모두 신장의 기능을 회복시키지는 못하며 결국 혈액투석이나 복막투석, 신장이식 등 대체요법 단계로 가게 된다4). 대개 완치가 불가능하고 장기간의 치료를 필요로 하기 때문에 환자나 보호자에게 정신적, 경제적으로 많은 부담이 되며 삶의 질은 지속적으로 저하된다5).

한의학에서 만성 신부전은 浮腫, 關格, 虛勞, 六極, 腎風, 虛損에 속하며, 신장의 正氣가 손상되어 氣化되지 못하는 것을 주된 병리기전으로 보고 있다6). 이와 관련하여 여러 한의학적 연구7-10)와 함께 약물요법11-17), 관장요법18) 등이 응용된 임상적 보고가 있으나, 아직까지 만성 신부전의 한·양방 협진치료에 대한 증례보고는 미미한 실정이다. 특히 임상에서 간손상 혹은 신부전 등의 특정질환은 의학적인 근거 부족과 잘못된 편견을 이유로 한방치료가 일방적으로 배제되고 있으며 적극적인 협진이 이루어지지 못하여서, 이에 대한 한약의 치료효과와 안전성이 객관적으로 검증되지 못하고 있다.

이에 저자는 협진을 위해 한방에 전원한 중풍이 병발된 만성 신부전 4기 환자 1명을 대상으로, 양약과 함께 침구치료와 십전대보탕가감(十全大補湯加減)방의 투여 등 한의학적 치료를 병행하여 eGFR 수치를 포함한 병리검사 상 신장기능을 악화시키지 않고 중풍을 비롯한 제반증상의 의미있는 개선이 확인되어, 한·양방 협진의 유효성과 안전성을 검증하는데 도움이 되는 증례라 판단되어 이에 보고하는 바이다.

II. 연구대상 및 치료법

1. 연구대상

2015년 9월 23일부터 2016년 2월 10일까지 뇌경색증 및 만성 신부전으로 인한 Lt. hemiparesis 및 부종, 식욕저하, 전신쇠약 등의 증상으로 본원 재활의학과 및 한방내과에 입원 치료한 환자 1인을 대상으로 하였다.

2. 치료방법

1) 한약치료

① 처방구성(Table 1)

Table 1.The composition of Modified Sibjeondaebo-tang.

② 복용법 : 한방 재원기간 중 1일 2첩을 탕전하여 80cc씩 3pack으로 나누어 매 식후 30분에 투여하였다.

2) 침구치료

① 침치료 : 동방침구제작소 제품의 stainless steel needle(0.25x40mm)을 사용하여 百會(GV20), 承漿(CV24), 曲池(LI11), 外關(TE05), 合谷(LI04), 足三里(ST36), 太衝(IR03) 및 董氏針의 下三皇穴을 1일 2회 자침, 20분간 유침하였다.

② 구치료 : 神氣灸를 關元穴(CV04)을 중심으로 1일 30분간 시행하였다.

3) 양약치료(Table 2)

한방 전원 후 초기에는 양방재원기간 중 복용한 약물을 그대로 복용하였으나 환자상태의 호전과 검사결과 개선에 따라 불필요한 약은 감량하거나 복용을 중지하였다.

① 한방입원 전 복용약물

Urotrin(α차단제) 1T Qd(E)

Lipitor 20mg(고지혈증치료제) 0.5T Qd(Hs)

Gliatilin(정신부활약) 1C Tid

Zyprexa 5mg(항정신병약물, major트란퀼라이저) 1.5T Qd(Hs)

Sevikar 5/20mg(기타 고혈압치료제) 1T Qd(M)

Digoxin 0.25mg(심부전치료제) 0.5T Qd(M)

Lasix 40mg(이뇨제) 0.5T Qd(M)

VastinanMR 35mg(기타심혈관계약물) 1T Bid

Sigmart 5mg(혈관확장제) 1T Bid

Pradaxa 110mg(항혈전혈소판응집억제제) 1C Bid

Rocaltro l0.25mg(vitamine A,D,E) 1C QD(M)

Duphalac easy syrup(변비약완하제) 1p PRN

Chlorpromazine 50mg(항정신병약물, major 트란퀼라이저) 1T Qd(hs)

Sylcon 625mg(변비약, 완하제) 2T Tid

Trajenta 5mg(DPP-4) 1T Qd(M)

Kremezin 2g(해독제) 1P Qd(M)

Entelon 150mg(혈관강화제, 정맥류 치료제, 치질약) 1T Bid

Aricept 10mg(정신부활약) 1T Qd(Hs)

② 한방입원 후 감량 또는 복용 중지된 약물

Duphalac easy syrup - 2015년 10월 20일 stop

Chlorpromazine50mg - 2015년 11월 10일 0.5T 감량, 2015년 11월 24일 stop

Sylcon 625mg - 2015년 11월 25일 stop

Trajenta 5mg - 2015년 12월 7일 0.5T감량

Kremezin 2g - 2015년 12월 21일 stop

Entelon 150mg - 2015년 12월 23일 stop

Aricept 10mg - 2016년 1월 12일 stop

4) 기타

① 식이 : 당뇨연식 1,800kcal

② 물리치료 : 신경이나 근육마비 등으로 오랫동안 누워 있는 환자에게 직립 자체에 대한 고유체위감각을 훈련 및 자극시키며, 자율신경계와 순환기계를 서서히 훈련시켜 체위성저혈압 및 실신 등의 증상을 예방하기 위해 Tilting table 및 부축보행 등의 물리치료를 시행하였다.

III. 증례

1. 성명 : 안ㅇㅇ

2. 성별/나이 : 여자 72세

3. 발병일 : 만성 신부전(1998년경 발생, 2003년경 stage4진단), 뇌경색(2015년 8월 17일)

4. 입원일 : 2015년 10월 20일

5. 진단명 : 만성 신부전(4기), 상세불명의 뇌경색증

6. 주소증

1) General weakness

2) Lt. hemiparesis G1/G1

3) Edema

7. 과거력

1) Hypertension : 1998년경 ㅇㅇ병원 진단. 현재 약물치료 중.

2) Diabetes Mellitus : 2015년 8월경 ㅇㅇ병원 진단. 현재 약물치료 중.

3) Atrial Fibrillation : 2012년경 ㅇㅇ병원 진단. 현재 약물치료 중.

4) Delirium : 2015년 9월경 ㅇㅇ진단. 현재 약물치료 중.

5) Melena : 2015년 10월경 본원 진단. 현재 약물치료 중.

8. 가족력 : 없음.

9. 사회력 : 무직, 음주(-), 흡연(-)

10. 현병력

본 환자는 1998년경 발병한 신부전 증상으로 약물치료를 받았으나 증세 점차 악화되어 2003년경 만성 신부전 4기로 진단받았다. 투석 없이 약물치료를 유지하면서 장기간 경과관찰을 하던 중 2015년 8월 17일 Lt. hemiparesis 발생하여 ㅇㅇ병원에서 Brain MRI상 Rt. MCA infarction으로 진단받아 동병원에서 급성기 치료를 받았다. 이후 본원 양방재활의학과에서 약물 및 재활치료를 받던 중 환자와 보호자 모두 한방치료 원하여 2015년 10월 20일부터 본원 한방 3내과에서 협진치료를 시작하였다.

11. 초진소견

1) 睡眠 : 뇌경색 발병 이후 기력저하 및 嗜眠증상 발생함. 수면 중 간헐적 섬망증세 보임.

2) 食慾, 消化 : 식욕저하. 평소 식사량 죽 1/3공기 이하로 섭취함.

3) 小便 : 주간 3회, 야간1회. 기저귀 배뇨하며 잔뇨감 없음.

4) 大便 : 스스로 배변하지 못하여 5-6일에 1번씩 관장함. 식사량이 적어 1회당 350cc정도의 무른변 양상 보임. 한방입원 전날부터 치질로 인한 혈변증세 나타나, Stool OB상 확진받음.

5) 汗 : 별다른 이상 소견 없음.

6) 口渴 : 渴症 간헐적으로 호소. 음수량 400-500cc/day 이하.

7) 寒熱 : 늘 추위 호소하며, 따뜻한 물 선호함.

8) 浮腫 : 四肢에 관찰되며, 특히 마비된 좌측이 더 심함. 좌측 하지 및 발등 부위로 광범위한 pitting edema 소견있음.

9) 面色 : 黃, 微黑 및 口唇部 瘀斑

10) 舌診 : 舌質濡 淡紅 白苔

11) 脈診 : 尺脈浮, 微動

12. 검사소견 및 임상경과

1) 검사소견

만성 신부전의 호전도를 알 수 있는 BUN, Creatinine 및 eGFR수치를 1-2주마다 주기적으로 검사하였다(Figure 1-1,1-2).

Figure 1-1.Change of BUN, Cr, eGFR According to Western-medication Treatment Abbreviation : Cr, Creatinine; eGFR, Estimated Glomerular filtration rate

Figure 1-2.Change of BUN, Cr, eGFR According to Consultation Treatment

2) 임상경과

만성 신부전으로 나타나는 제반증상에 대한 호전도를 증상평가 기준표에 의한 배점으로 점수화했을 때, 본원 재활의학과 입원당일인 2015년 9월 25일에는 15점, 한방으로 전원한 당일인 2015년 10월 20일에는 13점, 퇴원당일인 2016년 2월 1일에 2점으로 나타나 유의한 치료결과를 얻었다(Table 2-1, 2-2, 2-3>).

Table 2-1.Clinical Symptom's Score during Western-medication Treatment

Table 2-2.Clinical Symptom's Score during Consultation Treatment

Table 2-3.* Pedal edema is graded on a scale of one to four. The scaling depends on both the pit leaves and depth and how long the pit will remain. ** Numerical rating scale(NRS) was used, which the patient had accessed the severity of her symptom from 10 points(maximum at initial point) to a 0 point(no symptom).

IV. 고찰

만성 신부전은 네프론의 지속적이며 비가역적인 파괴로 인해 사구체 여과율의 감소가 3개월간 지속되는 것을 말한다. 신부전이 진행되면 신장은 점차 그 조절능력을 잃어 수분과 전해질의 배설 및 보존능력에 장애가 발생하게 되고, 체액 또는 전해질에 급작스런 부하가 가해지면 인체 전반에 걸쳐 여러가지 징후가 나타난다2). 초기에는 다뇨, 야간뇨로 시작하여 전신무력감, 피로, 불면, 호흡곤란, 식욕 부진, 오심, 구토 등의 증상을 보이며, 말기로 진행되면 빈혈, 심부전, 피부·점막·위장관 출혈 등의 증상을 보인다6). 혈액검사 상에서는 BUN이나 Creatinine의 수치가 상승되어 있는데, 이 수치들로 만성 신부전의 진행여부를 추적할 수 있다2). 2002년 Kidney Disease Outcomes Quality Initiative(K/DOQI)에서는 신손상 여부와 eGFR을 기준으로 Chronic Kidney Disease(이하, CKD) stage를 분류하였다1)(Table 3). GFR은 혈장으로부터 특정 물질의 신장 청소율로 정의되며, 단위 시간당 그 물질이 완전히 제거될 수 있는 혈장량으로 표현된다. GFR을 측정하는 최적표준은 외인성 표지자인 inulin을 지속적으로 정맥주사한 후 소변 inulin 청소율(urinary inulin clearance)을 측정하는 것이다. 그러나 투여의 불편함, 가격, inulin공급의 제한으로 실제 임상에서는 널리 사용되지 않는다. 이외에도 iohexol, cystatin C 등이 GFR의 표식자로 소개되었으나 널리 사용되지 못하는 실정이다. 이러한 이유로 실제 임상에서는 대표적 내인성 표지자인 Creatinine의 혈청 농도를 측정하여 eGFR을 계산하고, 계산된 eGFR을 신기능 평가지표로 사용한다19).

Table 3.*Chronic kidney disease is defined as either kidney damage or eGFR <60 ml/min/1.73㎡ for ≥3 months. Kidney damage is defined as pathologic abnormalities or markers of damage, including abnormalities in blood or urine tests or imaging studies.

한의학적으로 만성 신부전은 浮腫, 關格, 虛勞, 六極, 腎風, 虛損 등의 범주에 속하며 신장이 손상되어 氣化되지 못하므로 유해물질이 배설되지 못하고 陰陽이 착란되어 유발되는 병증으로 보고 있다6). 만성 신부전의 內因은 주로 肺, 脾, 腎 三臟의 기능실조로 인해 脾虛則運化失調水濕內停 腎虛則氣化不利濁不得泄하여 升淸降濁의 功能이 제대로 되지 않는 것으로, 이로 인해 濕濁, 瘀血이 정체하여 腎臟의 氣化기능이 실조되면 尿毒이 체내에 저류하게 되고, 濕濁이 日久하면 濁毒入血 血絡瘀阻하여 병정이 가중되며 결과적으로 正氣가 虛衰하는 방향으로 진행된다20).

서양의학에서 만성 신부전에 대해 만족할만한 치료제가 존재하지 않으며 비가역적으로 증상이 악화되어 결국 투석 및 신장이식 등의 대체요법을 시행하고 있는 상황에서 한의학 등의 대체보완요법이 효과가 있을 경우 이에 대한 수요와 필요성이 당연히 증가되지만, 국내의 경우 신질환에 대한 한의학적 치료가 널리 보편화되지 못하고 있으며 더욱이 협진치료의 효과 검증이나 이에 대한 임상연구는 거의 이루어지지 않고 있는 실정이다. 그러나 의료 소비자들은 한·양방 협진이나 보완대체의료에 대한 관심과 이용이 급증하고 있으며 이러한 수요의 변화에 따라 통합의학으로의 전 세계적인 보건의료 시스템 변화가 나타나고 있다21). 현재 우리나라에서 이뤄지는 한·양방 협진 실태를 살펴보면, 대부분의 협진 병원은 하나의 의료기관 내에 진료부서를 개설하여 협진을 실시하는 것이 아니라 각각 별도의 의료기관이 하나의 건물 내에 입주하여 제휴, 협진하는 시스템을 갖추고 있다. 2008년 당시 143개 한방병원 중 115개 병원(80.4%)에서 협진을 실시하고있고 이후 점차 증가하는 추세이며, 협진의 주된 이유는 양방검사(73.9%), 양방치료(8.8%), 재활치료(8.8%) 등으로 나타난다고 보고되고 있다22). 본 증례의 환자가 입원 및 치료받은 병원 역시 동일한 건물 내에서 한·양방 협진 진료시스템을 운영하는 체계를 갖추고 있다.

환자는 1998년경 혈액검사 상 신부전 진단을 받아 약물치료 시작한 이후 점차 신기능 저하가 진행되어 2003년경 CKD stage4를 진단받았으며, 2015년 8월 17일에 뇌경색이 병발하였다. 타병원에서 급성기 뇌경색 치료를 마친 후 2015년 9월 23일 본원 양방재활의학과로 전원하여 뇌경색 및 신부전에 대한 약물치료 및 물리치료를 시행하던 중, 환자와 보호자의 자발적 의사에 따라 한방병동으로 전원하여 2015년 10월 20일부터 협진치료를 시작하였다.

환자는 반신부전으로 인한 거동장애와 함께 만성신부전의 증상인 극심한 전신무력감, 피로, 식욕부진, 부종 등의 증상을 주로 호소하였고, 四診과 만성적인 병정을 고려하여 虛勞와 함께 脾腎氣虛로 인한 순환장애가 겸하여 증상이 나타나는 것으로 변증하여 十全大補湯을 기본처방으로 사용하였다. 十全大補湯은 『太平惠民和劑局方』에 최초로 수록되었으며,“治男子婦人諸虛不足五勞七傷不進飮食久病虛損. 面色萎黃脚膝無力一切病後氣 不如舊憂愁思慮傷動氣血脾腎虛”이라 하여 氣血虛弱의 대표적인 처방으로 四物湯과 四君子湯의 合方에 黃芪, 肉桂를 추가한 처방이다23).

본 처방에서 中滿을 유발하는 熟地黃, 大棗는 제외하고 補腎 및 이뇨작용을 도와주는 蓮子肉, 澤瀉, 大腹皮와 어혈 및 혈액순환을 개선하는 丹蔘, 복부팽만 및 변비증상을 완화하기 위해 貢砂仁, 陳皮, 厚朴, 檳榔, 玄胡索을 加하여 환자에게 투여하였다. 加感方②의 경우 치질로 인한 혈변증세가 심한 기간에 止血효능이 있는 地楡黑燋, 荊芥黑燋, 三七根을 加味하여 환자에게 복용하도록 하였다. 침치료는 중풍치료에 다용하는 百會, 承漿, 양측의 曲池, 外關, 合谷, 足三里, 太衝과 함께 董氏針의 下三皇穴을 배합하여 行氣血而通 및 擧陽氣下陷, 消腫하도록 하였고, 뜸치료는 培腎固本, 益氣回陽의 穴性을 가진 關元에 시행하여 질병에 대한 저항력과 면역력을 증강시키는 방향으로 치료하였다.

증상 중 뇌경색으로 인한 반신부전의 정도는 양방입원 당시 타인의 도움 하에 sitting balance유지가능하였으나 서기는 거의 불가하여 침상에서 물리치료를 받았고, MMT scale 측정 시 상하지 모든 관절이 T/T로 측정되었다. 한방으로 전원 한 직후에는 전신피로감 및 무력감, 기면증세가 심하여 환자 및 보호자가 중풍재활을 위한 물리치료를 당분간 쉬기 원하여 중단하다 2015년 11월 4일부터 환자 스스로 기력이 생긴 것 같다며 물리치료의 재개를 원하여 이후 매일 2시간 정도 시행되었다. 2015년 11월 18일부터는 tilting table을 이용한 서기운동이 가능해졌으며 이후 점차 부축보행이 가능하게 되어 2016년 1월 30일에는 18걸음 정도로 보행의 범위가 증가하였고, 입원기간동안 MMT scale 측정시 상지관절은 T/T로 호전이 없었으나, 하지관절은 T/T//T/T//T/T에서 P/P//P/P//P-/P-로 움직임이 향상되었다(Table 4).

Table 4.MMT sclae on Lt. hemiparesis

환자 자각적으로 느끼는 전신무력감은 양방치료만 시행하던 당시 NRS 9-10정도를 유지하다가 협진치료 이후에 점차 감소하여 퇴원 시 NRS 1 정도로 호전되었고, 식욕부진 증세도 호전되면서 2015년 11월 10일 이후부터는 당뇨연식을 2/3공기 이상 섭취하게 되었다.

신부전의 주요 증상 중 하나인 부종은 입원 초기 환자의 발등을 검사자의 손가락으로 10초간 압박하면 5㎜정도의 함요가 1분 정도 유지되었으나, 양방재활의학과에서 치료받으면서 3-4㎜정도의 함요가 약 15초 정도 유지하는 정도로 회복되었고, 한방 협진 이후 점차 유지시간이 감소하면서 퇴원 시에는 약 2㎜정도의 함요가 5초 이내로 회복되는 것을 확인할 수 있었다(Table 2-1).

이 외에도 환자의 섬망, 수면장애 및 변비, 혈변 등 각종 증상 관련하여 복용했던 양약이 총 18종류였으나, 한방입원 기간 중 협진치료로 제반 증상이 호전됨에 따라 양약 중 6종류는 복용이 불필요하여 중단 되었으며 당뇨약은 1T에서 0.5T로 감량되었다.

입원기간 동안 추적 관찰한 검사소견에서도 양방 입원 당시 BUN은 50mg/dl이었으나 한방입원 시28mg/dl, 이후 점차 감소하여 퇴원 시에는 14mg/dl로, Creatinine은 2.3mg/dl에서 2.1mg/dl으로 감소하고 퇴원 시에는 1.3mg/dl로 감소하여 유의성있는 검사결과의 개선을 확인하였다. eGFR 또한 한방입원 전에는 24.606ml/min/1.73㎡이었으나 한방입원 후 3개월 동안 30ml/min/1.73㎡이상으로 유지하였고, 퇴원 시 42.794ml/min/1.73㎡로 수치가 상승하였다. 본 환자의 경우 양방약물치료만 시행하였던 1개월 동안 BUN과 Creatinine의 수치는 각각 44%, 8.6% 감소하였고, eGFR수치는 11% 증가하였으나, 한의학적 치료를 병행한 3개월간 BUN과 Creatinine의 수치는 각각 50%, 38% 감소하였고, eGFR수치는 약 74%정도 증가함을 확인하였다. 환자의 해독기능을 도와주는 약물인 Kremezin을 제외한 이후에도 혈액검사 상 개선된 결과를 유지하였고, eGFR만 고려하면 CKD stage4에서 퇴원 시 CKD stage3에 해당되는 의미 있는 치료효과가 관찰되었다(Figure 1-1, 1-2, Table 3, Table 5).

Table 5.Change of BUN, Cr and eGFR in 4months

혈액검사 뿐 아니라 연하검사상의 호전도 보였는데, 2015년 9월 29일 본원에서 시행한 검사 상 연식섭취 및 액체류에는 thickner를 첨가할 것을 권유받았으나 2015년 12월 15일 재검사한 결과 연하기능의 회복에 의해 일반식 섭취가 가능하다는 결과를 확인하였다.

상기 환자는 양방에서 뇌경색 및 신부전의 관리를 유지하면서 협진목적으로 한방병원에 전원한 이후, 변증을 통해 十全大補湯加減方 및 침구치료를 함께 시행하였고 이상의 경과에서 양방의 단독치료로는 호전을 보이지 않았던 섬망으로 인한 불면 및 기력저하, 식욕부진 등의 전반적인 컨디션 변화와 Creatinine, eGFR수치의 개선이 관찰되고, 마비상태 등의 임상증상 또한 호전을 보였다. 이는 신부전환자의 추가 합병증에 대한 적절한 한방치료가 신부전상태를 더 악화시키지 않으며, 뇌경색 및 만성신부전에 대한 한의학적 치료효과 및 한·양방 협진치료의 시너지 효과를 모두 확인할 수 있는 증례이다. 특히 만성 신부전의 경우 평생 동안 장기적으로 치료 및 관리를 해야 하는 질환인 만큼 병발하는 여러 합병증에 대한 한·양방 협진의 필요성이 더 절실하다고 생각된다.

본 증례는 1례에 불과하지만 향후 만성 신부전 환자의 관리와 병발증 치료를 위한 체계적인 한·양방협진 프로토콜의 개발에 도움을 줄 수 있을 것으로 생각하며, 향후 적극적인 임상활용을 위해서는 협진시스템에 대한 임상연구와 난치질환에 대한 한의학적 치료 및 관리방법에 대한 추가적인 연구 및 증례보고가 필요할 것으로 사료된다.

IV. 결론

2015년 10월 20일부터 2016년 2월 1일까지 동의대학교 부속한방병원에서 뇌경색이 병발된 만성 신부전 4기 환자 1명을 대상으로 만성 신부전 및 뇌경색으로 수반되는 제반증상을 치료하기 위해 한·양방협진을 시행하였다. 양약과 함께 十全大補湯加減方을 1일 3회 투여하고 침구치료와 물리치료를 시행하면서 BUN 및 Creatinine, eGFR수치를 추적관찰하였다. 그 결과 신부전상태가 악화되지 않고 오히려 신기능을 반영하는 BUN, Creatinine의 감소와 함께 eGFR이 협진치료 전보다 약 74% 상승하는 등 검사수치의 개선이 확인되어 양약을 감량하게 되었으며, 전신무력감 및 불면, 섬망, 부종 등의 임상증상이 호전되었고 뇌경색으로 인한 연하장애, 운동마비의 호전을 확인할 수 있었다.