I. 서론

증례보고는 질병을 발견¹⁾하거나 치료의 유효성과 위험^2-5)을 파악하는 등 의학의 발전에 중요한 역할을 하였다. 증례보고는 의학적 경험^1,6,7)을 구성하는 진단, 증상, 과거력, 생활습관, 사회력, 신체검사 등의 환자정보와 치료법, 치료효과, 예후 등의 치료경험⁶⁾이 상세하게 기술⁷⁾된 것이며 이러한 의학 경험은 의학적, 과학적, 교육적^1,7)으로 다양하게 활용될 수 있다.

동서양에서 증례보고를 활용한 예를 살펴보면, 서양의학에서는 400BC 히포크라테스 전집에서 증례를 발견⁸⁾하였고 한의학 분야에서는 최초의 상한론 의안 전문서적인 ‘상한구십론’에 총 90개의 의안이 수록되어 있다. 의안은 진단, 치료법, 처방 등이 기재되어 있는 진단기록부로 의가들의 임상응용을 알 수 있는 문헌이다⁹⁾. 이처럼 서양의학과 한의학 증례보고의 역사로부터 증례보고가 오래 전부터 의학발전에 활용되어 왔다는 것을 알 수 있다.

증례보고의 역사는 오래되었지만 근거가 부족하고 질이 고르지 않다는 이유로 임상연구들과 비교하여 주목을 받지 못하였다⁷⁾. 임상연구들과 다르게 증례보고에는 환자 개개인의 상황이 자세히 서술되어 있기 때문에 치료법의 효과와 부작용이 나타난 이유에 대해 파악하기가 어려울 수 있다. 하지만 증례보고의 치료법의 효과와 부작용은 다른 임상연구의 동력이 될 수 있으므로 그 중요성은 높다고 할 수 있다⁷⁾.

최근에 증례보고에 대한 관심은 점점 높아졌는데 이는 EMBASE, MEDLINE에 Index된 증례보고 수가 2000년 49918편에서 2010년 72388편으로 45% 증가한 것¹⁾과 증례보고만을 발표하는 저널이 91개가 있다는 것¹⁾을 통해 알 수 있다. 증례보고에 대한 관심이 높아졌다는 것은 그만큼 증례보고를 작성하고 읽는 사람이 많아졌다는 것을 의미하고 증례보고의 내용이 예전보다 임상에서 더 많이 활용된다는 것을 말한다. 하지만 증례보고를 작성할 때 중요한 내용들을 작성하지 않는 경우가 많다^10,11). 따라서 환자의 상황과 치료법에 대한 정확한 정보를 전달하기 위해서 증례보고를 작성할 때에 필요한 내용을 빠짐없이 작성하여 증례보고의 질을 높일 필요가 있다.

다른 임상연구들과 달리 증례보고는 지금까지 뚜렷한 작성지침이 없었으며 데이터 분석을 위한 자료로는 충분하지 못하다고 인식되었다⁷⁾. CARE group은 2013년에 증례보고 작성지침 CARE guideline을 개발하여 증례보고의 질을 향상시키고자 하였다⁷⁾. CARE guideline은 증례보고를 작성할 때 완성도와 투명성을 높일 수 있도록 개발되었으며⁷⁾ CARE group이 2017년에는 CARE guideline 활용의 이해를 돕기 위해 CARE guideline 항목들을 자세히 설명하는 user man-ual 논문을 발표¹⁾하였다.

한의학 분야에서도 최신 증례보고 작성지침 CARE guide-line을 적용하여 증례보고를 작성할 필요성이 있다. 현재까지 사상체질의학회지¹²⁾, 대한한방소아과학회지¹³⁾, 대한침구의학회지¹⁴⁾, 한방비만학회지¹⁵⁾ 총 4개의 국내한의학 학술지에 발표된 증례보고들의 질을 CARE guideline을 기준으로 평가한 연구들이 있었다.

또한 2013년에 CARE guideline이 개발된 이후, 여러 분야에서 그 분야의 증례보고를 평가하기 위한 지침을 개발하려는 노력이 있었다. 동종요법 분야에서는 기존 CARE guideline 항목들에 다른 항목들을 더 개발하려는 연구가 있었으며¹⁶⁾ 보완대체의학 분야에서도 CARE guideline을 바탕으로 보완대체의학 분야 증례보고들의 질을 평가하는 지침을 개발하려는 연구가 있었다¹⁷⁾. 한편, 한의학 분야에서는 한의학 증례보고들의 질을 평가하는 지침 CARES guide-line을 개발하기 위한 연구가 있었다. CARES guideline은 2018년에 한의학 증례보고의 질을 정확히 평가하기 위해 사상체질의 특성과 침, 뜸, 구 등 한의학 치료중재의 특성을 반영하여 개발된 지침이다¹⁸⁾.

또한 CARE guideline이 서양의학 분야의 증례보고를 작성하기 위한 지침으로 개발되었기 때문에 한의학 증례보고 평가에 CARE guideline을 그대로 활용하기에는 한계가 있다¹⁸⁾. 임상시험과 증례보고에서 침 중재 보고의 정확성을 높이기 위한 기준으로 STRICTA가 있지만^19,20) 다른 한의학 치료중재에 대해서는 보고기준이 없었다. 따라서 한의학 치료중재의 특성을 반영하여 개발된 증례보고 작성지침 CARES guideline을 평가에 활용할 필요가 있다. 아직까지 국내 한방정신과 학술지 ‘동의신경정신과학회지’에 대해서는 CARE guideline과 CARES guideline으로 증례보고의 질을 평가한 연구가 없었다.

따라서 본 연구에서는 5년간 2013∼2017 동의신경정신과학회지에 발표된 증례보고들의 질을 한의학 증례보고 작성지침 CARES guideline¹⁸⁾으로 평가하였다. 또한 CARES guideline¹⁸⁾의 치료중재 부분을 9개 항목으로 만들어 평가기준으로 포함하여 한의학적 치료중재의 특성을 반영하였다.

이 연구를 통해 한방정신과 분야의 증례보고들이 어떠한 부분이 부족한지 파악하고 부족한 부분을 보완하여 증례보고의 질을 향상시킬 수 있을 것이다. 또한 본 연구결과와 국내 한의학 학술지의 증례보고의 질을 평가한 선행연구들의 연구결과를 비교하여 한의학 증례보고들에서 공통적으로 부족한 내용을 알 수 있으며 이를 바탕으로 체계적으로 한의학 분야의 증례보고의 질을 향상시킬 수 있을 것이다.

II. 연구대상 및 방법

본 연구에서는 2013년에 CARE guideline이 개발⁷⁾된 후 한의학 증례보고의 질이 어떤지 알아보기 위해 최근 5년간 2013∼2017 동의신경정신과학회지에 발표된 증례보고들의 질을 평가하였다.

1) 평가대상 논문을 선정하기 위해 먼저 동의신경정신과학회지에 발표된 논문들 중에서 제목에 치험례, 증례, case, case report, case study, case series와 같이 증례보고라는 것을 알 수 있는 단어가 나타나는 경우 평가대상 논문 후보로 선정하였다. 제목만으로 증례보고임을 알 수 없는 경우는 논문 내용을 확인하여 증례보고인 경우 평가대상 논문 후보로 선정하였다. 이 논문들 중에는 아직 내용을 확인하지 않은 논문들도 포함돼 있으므로 평가대상 후보 논문들의 내용을 자세히 검토하여 증례보고가 아닌 논문들은 평가대상에서 제외하였다. 이 과정을 거쳐서 남은 논문들이 최종 평가대상 논문들로 선정되었다. 논문선정과정은 2명의 검토자가 논문을 선정하고 검토하는 방식으로 이루어졌다.

2) 최종 평가대상으로 선정된 논문들을 평가하기 위한 기준으로는 한의학 증례보고 질 평가 지침으로 총13개의 주제와 28개의 항목으로 구성돼 있는 CARES guideline¹⁸⁾을 선정하였다. 또한 한의학 치료중재 보고의 질을 정확하게 평가하기 위해 CARES guideline¹⁸⁾의 치료중재 보고 기준을 한약, 침, 구 각각 3개씩 총9개 항목으로 만들어 추가로 평가기준으로 선정하였다

최종 평가대상 논문들을 2명의 검토자가 개별적으로 평가하였으며 평가가 다른 부분은 의견을 조율하였다. 선정한 평가기준의 항목들 중에는 증례보고에 따라 부분적으로 보고되는 경우가 있고, 적용할 수 없는 경우가 있었다. 따라서 정확한 평가를 위해 항목들을 ‘충분하다’, ‘충분하지 않다’, ‘보고되지 않았다’, ‘해당 없다’ 4가지로 평가하였다.

3) 위 평가방법으로 평가된 결과를 2가지 방법으로 분석하였다.

먼저 증례보고 별로 ‘해당 없다’로 평가된 항목들을 제외한 전체 평가기준 항목들 중에 몇 개의 항목들이 ‘충분하다’, ‘충분하지 않다’, ‘보고되지 않았다’로 평가되었는지 값을 구하여 백분율(보고율)로 나타내고 최대값, 최소값, 중간값을 구하였다. 이 방법을 통해 각 증례보고들의 질적 수준과 증례보고들 간에 질적 수준의 편차를 파악할 수 있었다.

다음으로 항목별로 그 항목이 ‘해당 없다’로 평가된 증례보고들을 제외한 전체 증례보고들 중에서 몇 개의 증례보고들에서 그 항목이 ‘충분하다’, ‘충분하지 않다’, ‘보고되지 않았다’ 로 평가되었는지 값을 구하여 백분율(보고율)로 나타내었다. ‘충분하지 않다’, ‘보고되지 않았다’로 평가된 백분율 값이 50%이상인 항목들은 보고의 질적 수준의 개선이 필요한 항목으로 평가하여 증례보고들에서 어떤 항목들이 누락되고 보고의 질이 낮은지 파악하였다.

III. 결과

본 연구에서 동의신경정신과학회지에 발표된 논문들 중에서 제목에 치험례, 증례, case, case report, case study, case series와 같이 증례보고라는 것을 알 수 있는 단어가 나타난 논문들과 제목만으로 증례보고라는 것을 확실히 알 수 없는 경우에 논문 내용을 확인하여 증례보고인 경우에 포함하여 총28편의 논문이 평가대상논문 후보로 선정되었다. 이 논문들의 내용을 자세히 검토하여 systemic review 논문 1편, clinical trial 논문 1편이 평가대상에서 제외되었고 최종적으로 26편의 증례보고가 평가대상 논문으로 선정되었다(Fig. 1).

Fig. 1. Flow chart of case reports identified, screened and included in current study.

2명의 검토자가 CARE guideline과 함께 CARES guide-line의 치료중재 보고기준을 평가기준으로 적용하여 증례보고들의 내용을 검토하였고 증례보고별로 분석하였다(Table 1, 2). CARE guideline을 평가기준으로 분석한 결과(Table 1), ‘충분하다’ 보고율은 최소 22.2%, 최대 46.4%, 중간값 39.3%이었고, ‘충분하지 않다’ 보고율은 최소25.9%, 최대 53.6%, 중간값 35.7%이었다. ‘보고하지 않았다’ 백분율은 최소14.3%, 최대40.7%, 중간값25.0%이었고 ‘충분하다’, ‘충분하지 않다’ 보고율을 더한 값은 최소 59.3%, 최대 85.7%, 중간값75.0%으로 나타났다. CARE guideline을 평가기준으로 증례보고들을 평가하였을 때 전체 보고율은 양호한 편이지만 ‘충분하다’ 보고율이 낮은 편이기 때문에 보고의 질적 수준은 낮다고 평가되었다.

Table 1. Percentage of Items Reported according to CARE Guideline by Each Case Report

n1, n2 and n3 represent the number of items matching each assessment criteria corresponding sufficient, not sufficient and not reported, respectively; N represents the number of applicable items.

Table 2. Percentage of Items Reported according to CARES Guideline by Each Case Report

n1, n2 and n3 represent the number of items matching each assessment criteria corresponding sufficient, not sufficient and not reported, respectively; N represents the number of applicable items.

증례보고별로 CARES guideline 치료중재 보고기준을 평가기준으로 분석한 결과(Table 2), ‘충분하다’ 보고율은 최소0%, 최대50%, 중간값0%이었고 ‘충분하지 않다’ 보고율은 최소 33.3%, 최대100%, 중간값85.7%이었다. ‘보고하지 않았다’ 백분율은 최소0%, 최대66.7%, 중간값7.1%이었고 ‘충분하다’, ‘충분하지 않다’ 보고율을 더한 값은 최소 33.3%, 최대100%, 중간값92.9%으로 나타났다. CARES guideline 치료중재 보고기준으로 증례보고들을 평가하였을 때 전체 보고율이 33.3%으로 나타난 2개 증례보고를 제외하고 매우 높은 편이었지만 ‘충분하다’ 보고율이 최대 50%으로 보고의 질적 수준은 낮다고 평가되었다.

다음으로 항목별로 분석하였다(Table 3). CARE guide-line을 평가기준으로 분석한 결과, 전체 평가대상 논문들 중 50% 이상의 논문들에서 누락되어 보고되지 않은 항목들은 7. 연대표(88.5%), 8. 진단적 평가의 (8b) 진단적 한계(76.9%), (8d) 예후적 특성(100%), 10. 추적관찰 및 결과의 (10c) 치료순응도 및 내약성(69.2%), (10d) 이상반응 및 예상치 못한 사건(69.2%), 13. 사전동의(100%) 항목들이었다. 그리고 전체 평가대상 논문들 중 50% 이상의 논문들에서 ‘충분하지 않다’로 보고된 항목들은 2. 핵심 단어(100%), 3. 초록의 (3b) 환자의 주요 증상, 중요한 임상적 발견, 주요 진단, 치료적 처치 및 결과(100%), 4. 서론의 관련있는 의학문헌을 언급하면서 증례의 배경을 요약하여 설명(50%), 5. 환자 정보의 (5a) 환자의 인구학적 정보(나이, 성별, 인종, 직업) (92.3%), (5b) 환자의 주요 증상(96.2%) (5c) 가능하다면 식습관, 생활습관, 유전정보를 포함한 과거병력, 가족력, 심리사회학적 과거력 그리고 관련 있는 동반질환, 과거처치 및 그 결과에 대한 세부사항(100%), 8. 진단적 평가의 (8c) 기타 가능한 진단명을 포함한 진단적 근거(84.6%), 9. 치료적 중재의 (9b) 중재의 시행(용량, 강도, 기간) (80.8%), 10. 추적관찰 및 결과의 (10a) 임상의와 환자에 의해 평가된 결과(61.5%) 항목들이었다. 그리고 ‘해당없다’로 보고된 항목들은 8. 진단적 평가의 (8d) 예후적 특성(1개), 9. 치료적 중재의 (9d) 중재의 변경(7개) 항목들이었다. 이로부터 증례보고의 배경, 환자정보, 진단, 치료내용, 치료평가에 관한 내용이 보고가 부족하다는 것을 알 수 있다.

Table 3. Percentage of Case Reports with Reported Items of CARE Guideline and CARES Guideline

Table 3. Continued

n represent the number of items matching each assessment criteria corresponding sufficient, not sufficient and not reported, respectively; N represents the number of applicable items; Bold indicates case report with not applicable items; *indicates that the percentage of not, or not sufficiently reported item is more than 50%.

항목별로 CARES guideline의 치료중재 보고기준을 평가기준으로 분석한 결과, 전체 평가대상 논문들에서 보고되지 않은 항목은 침의 (C) 레이저침(100%) 항목이었다. 그리고 전체 평가대상 논문들 중 50% 이상의 논문들에서 ‘충분하지 않다’로 보고된 항목들은 한약의 (A) 약재(65.2%), (B) 한약 처방(78.3%), (C) 한약 처방의 복용(100%), 침의 (A) 사용된 침 치료법(80.0%), (B) 침 치료 내용(100%), 구의 (A) 구 치료용 도구(55.6%), (B) 구 치료 내용(100%) 항목들이었다. 그리고 ‘해당없다’로 보고된 항목들은 한약의 (A) 약재(3개), (B) 한약 처방(3개), (C) 한약처방의 복용(3개), 침의 (A) 사용된 침 치료법(6개), (B) 침 치료 내용 항목(6개), (C) 레이저침(24개), 구의 (A) 구 치료용 도구(17개), (B) 구 치료 내용(17개), (C) 전기 구(26개) 항목들이었다. 이 결과에서 한의학 치료중재 보고의 질적 수준이 낮으며 개선할 필요가 있다는 것을 알 수 있다.

IV. 고찰

본 연구에서는 최근 5년간 2013∼2017 동의신경정신과학회지에 발표된 26편의 증례보고들을 대상으로 CARE guideline¹⁾과 함께 CARES guideline¹⁸⁾의 치료중재 부분을 평가기준으로 적용하여 보고의 질을 평가하였다.

증례보고별로 평가결과를 분석한 결과(Table 1, 2), 전체 보고율은 양호하였으나 보고의 질적 수준은 낮은 것으로 나타나 보고의 질의 개선이 필요하였다. 그리고 항목별로 평가결과를 분석한 결과(Table 3), 증례보고의 배경, 환자정보, 진단, 치료내용, 치료평가 내용들이 부족하게 보고되는 것으로 나타났으므로 관련 항목들의 보고의 질을 개선할 필요가 있다.

본 연구는 CARES guideline¹⁸⁾을 기준으로 국내 한의학 학술지의 증례보고의 질을 평가한 첫번째 연구이며 CARES guideline¹⁸⁾의 치료중재기준을 9개 항목으로 만들어 질 평가기준으로 사용하여 증례보고의 질을 평가하였다. 본 연구 이전에 CARE guideline을 평가기준으로 국내 한의학 학술지의 증례보고들의 질을 평가한 선행연구들은 사상체질의학회지¹²⁾, 한방소아과학회지¹³⁾, 침구의학회지¹⁴⁾, 한방비만학회지¹⁵⁾ 연구가 있었다. 하지만 지금까지 CARES guide-line¹⁸⁾을 평가기준으로 사용하여 국내 한의학 학술지의 증례보고의 질을 평가한 연구는 없었으므로 본 연구의 연구결과는 유용성이 있다고 말할 수 있다.

본 연구에서는 증례보고의 질을 평가할 때 각 항목을 ‘충분하다’, ‘충분하지 않다’, ‘보고되지 않았다’, ‘해당없다’ 4가지로 평가하였다. 각 항목들은 부분적으로 보고될 수 있고 ‘관련된 과거처치 및 그 결과’, ‘예후적 특성’, ‘중재의 변경’ 항목들은 적용할 수 없는 증례보고들이 있다. 부분적으로 보고되거나 적용할 수 없는 항목들을 단지 ‘충분하다’, ‘충분하지 않다’로만 평가하게 되면 질 평가 결과가 실제 증례보고들의 질보다 높거나 낮게 나타날 수 있으므로 4가지로 세분화하여 평가하였다. 이전 국내 한의학 학술지 연구들에서는 사상체질의학과학회지¹²⁾, 한방소아과학회지¹³⁾ 연구들만 각 항목들을 4가지로 평가하였다.

또한 증례보고들 간의 질의 차이가 있는지 평가하기 위해 증례보고별로 평가결과를 분석할 때, 최대값, 최소값, 중간값을 나타냈다. 최대값, 최소값을 구하여 증례보고들 간의 질 차이가 어느정도인지 알아보았으며, 최대값, 최소값에 해당하는 적은 수의 증례보고들이 증례보고들 간의 질의 편차가 커 보이게 할 수 있으므로 중간값을 나타냈다. 이전 국내 한의학 학술지 연구들 중에서는 사상체질의학회지¹²⁾, 한방소아과학회지¹³⁾, 한방비만학회지¹⁵⁾ 연구에서 중간값을 나타냈다.

한편, 각 국내 한의학 학술지에서 평가대상 증례보고들이 발표된 기간 동안 발표된 전체논문 수에서 증례보고 수가 차지하는 비율이 어느 정도인지 비교하였다. 본 연구는 5년동안 동의신경정신과학회지에 발표된 178개의 논문 중 26편의 증례보고의 질을 평가한 연구로 평가대상 증례보고들이 발표된 기간동안 전체논문 중에 증례보고가 차지하는 비중은 14.6%이었다.

본 연구는 CARE guideline을 기준으로 국내 한의학 학술지의 증례보고의 질을 평가한 5번째 연구이므로 국내 한의학 학술지의 증례보고의 질을 평가한 사상체질의학회지¹²⁾, 한방소아과학회지¹³⁾, 침구의학회지¹⁴⁾, 한방비만학회지¹⁵⁾ 선행연구들과 본 연구의 평가결과를 비교하여 고찰하였다.

한방소아과학회지 연구¹³⁾에서는 증례보고별 항목 보고율이 최대 85.19%, 최소 73.08%, 중간값 80.77%으로 높게 나타났다. 그러나 ‘충분하다’ 보고율은 최대 69.23%, 최소 46.15%, 중간값 61.54%으로 보고의 질적 수준은 높지 않았다.

사상의학회지 연구¹²⁾에서도 증례보고별 항목 보고율이 최대92.6%, 최소 70.4%, 중간값 77.8%으로 높게 나타났지만 ‘충분하다’ 보고율은 최대 77.8%, 최소44.4%, 중간값66.7% 으로 보고의 질적 수준은 높은 편이 아니었다.

침구의학회지 연구¹⁴⁾에서는 증례보고별 항목 보고율이 평균 75.4%로 양호한 편이었다. 하지만 항목들을 ‘보고되었다’, ‘보고되지 않았다’ 2가지로만 평가하였고 항목이 부분적으로 보고되었더라도 ‘보고되었다’로 평가하였기 때문에 보고의 질적 수준을 본 연구와 비교하기는 어려운 점이 있었다.

한방비만학회지 연구¹⁵⁾에서도 증례보고별 항목 보고율이 최대 75.00%, 최소 57.1%, 중간값 62.50% 으로 양호한 편이었지만 항목들을 ‘보고되었다’, ‘보고되지 않았다’ 2가지로만 평가하였기 때문에 보고의 질적 수준은 본 연구와 비교하기가 어려웠다.

사상체질의학회지¹²⁾와 한방소아과학회지¹³⁾ 연구는 본 연구와 같이 항목 보고율은 높았으나 보고의 질적 수준이 비교적 낮아 개선이 필요한 것으로 나타났으며 침구의학회지¹⁴⁾와 한방비만학회지 연구¹⁵⁾는 항목 보고율은 양호하였지만 평가방법이 달라서 보고의 질적 수준을 본 연구와 비교하기가 어려웠다.

이로부터 국내 한의학 증례보고들이 CARE guideline 항목 보고율은 양호하지만 보고내용이 부족한 경우가 많다는 것을 알 수 있으므로 전체적인 항목 보고의 질 개선이 필요하다. 특히, 본 연구와 공통적으로 환자정보, 진단, 치료에 관한 항목들이 선행연구들에서 누락되거나 보고가 부족하였다. 따라서 이러한 내용들이 한의학 증례보고에서 부족하다는 것을 파악할 수 있고 내용들을 빠짐없이 보고하도록 노력해야 한다.

본 연구의 한계로는, 2명의 검토자가 각각 논문들을 검토하여 의견을 조율하는 과정을 거치긴 하였지만 항목들을 평가할 때 검토자의 주관이 포함됐을 수 있다. 또한 증례보고들의 치료적 중재부분을 CARES guideline¹⁸⁾을 기준으로 평가하였지만 CARE guideline¹⁾이 한의학 분야를 바탕으로 만들어진 지침이 아니기 때문에 한의학 증례보고에 적용하는 것에 한계가 있을 수 있다.

본 연구 이후에도 다른 학술지에 관해서도 이와 같은 연구가 계속 이루어질 필요가 있으며, 동의신경정신과학회지 증례보고에 대해서도 지속적으로 증례보고의 질적 수준이 어떻게 변화하는지 추적관찰할 필요가 있다.

이를 통해 전체 한의학 분야 증례보고들의 질이 향상될 것이며 증례보고의 형식이 정형화되어 내용을 빠짐없이 보고하여 환자 치료 경험이 임상에서 더욱 효율적으로 공유될 수 있을 것이다. 한편 한의학 교육 분야에서도 PBL 교육에 질 높은 증례보고를 활용하여 임상기술 발전에 기여할 수 있을 것이다.

V. 결론

최근 5년간(2013∼2017) 동의신경정신과학회지에 발표된 26편의 증례보고들의 질을 CARES 지침을 평가기준으로 사용하여 평가하였다.

1. 증례보고별로 평가한 결과, 전체 보고율은 양호하였으나 ‘충분하다’는 낮았고 ‘충분하지 않다’는 높았다. 증례 보고의 질적 수준이 낮은 것으로 나타나 개선이 필요하다.

2. 항목별로 평가한 결과, 증례보고의 배경, 환자정보, 진단, 치료내용, 치료평가 내용들에서 부족하였다.