Ⅰ. 서 론

여드름은 오목흉터, 비대흉터 등을 남길 수 있는 만성 염증성 피부질환으로 면포, 구진, 고름물집, 결절, 거짓낭 등으로 나타난다. 얼굴, 목, 등, 가슴 등의 피지선이 많은 부위에 잘 발생하고, 남자는 16~19세 사이, 여자는 14~16세 사이에 발생빈도가 높다. 20대 중반부터 소실되는 경우가 많으나 성인기 여드름도 증가하는 추세이다1). 현대사회에 이르러 미용에 대한 관심이 높아지면서 여드름으로 인한 심리적인 영향인 우울증, 불안, 자신감 결여 등과도 결부되면서 그 치료의 중요성이 더욱 높아지고 있다.

현재 여드름의 평가방법으로는 2004년 한국인 여드름의 임상 및 역학적 특성을 반영하고 한국인 피부색을 고려한 한국형 여드름 중증도 시스템인 KAGS(Korean Acne Grading System)가 개발되어 사용 중이다1). 이 외에도 GAGS(Global acnes grading system), QGASC(Qualitative Global Acne Scarring Grade System), GASC(Global Acne Scarring Classicication) 등이 여드름과 그 흉터의 심한 정도를 등급화 하여 나타내기 위해 사용되고 있다2). 하지만 한의학에서는 여드름의 심한 정도를 가지고 변증과 치료의 방향을 정하지는 않기 때문에 여드름 치료를 위한 한의학적인 여드름 분류 체계가 필요하다.

한의학의 변증은 望, 問, 聞, 切 네 가지의 방법으로 정보를 얻고, 이를 범주화하는 방법으로, 한의사의 지식, 경험 등에 따라 서로 간 불일치가 되는 경우도 발생하여 객관성의 문제가 제기되어 왔다. 이에 대한 해결 방안으로 변증 진단 객관화를 위한 연구가 진행된 바가 있다3-5). 특정 질환에 대해서도 한의학계에서 만성 긴장성 두통의 한의학적 진단 및 변증의 가중치에 대한 접근방법 연구6), 틱 장애의 한의변증 유형 설문지7) 등이 변증 및 진단의 표준화를 통해 한방 임상진료지침을 마련하고자 하는 시도가 이루어지고 있으나, 아직까지 여드름에 대한 변증 표준화 연구는 이루어지지 않은 실정이다.

이에 정 등8)은 여드름에 대한 다양한 각가의 학설들이 있는 가운데, 한국 및 중국의 연구들을 분석하여 빈도순으로 여드름의 변증을 4가지인 風熱型, 濕熱型, 痰瘀型, 衝任不調型으로 제시하고, 세부 증상을 추출하여 여드름의 변증을 체계화하기 위한 발판을 마련했다.

위 연구의 후속 연구로 위 4가지 변증에 해당하는 객관적 증상과 주관적 증상에 대한 전문가 자문용 설문지를 만들어 한방안이비인후피부과학회의 교수진 20명을 통하여 증상의 중요도를 평가, 분석하는 델파이 기법을 사용하여 다음과 같은 결과물을 얻었기에 보고하는 바이다.

Ⅱ. 연구방법

1. 연구과정

본 연구는 정 등8)이 발표한 여드름의 4가지 변증과 증상을 토대로 설문지를 개발하여 한방안이비인후피부과학회 교수진 20명을 대상으로 각 증상의 중요도 가중치를 산출하여 여드름 유형 도구를 개발하였다(Fig. 1).

Fig. 1.Flow chart of study progress

2. 설문 개발

설문지는 정 등8)이 발표한 연구에서 변증 당 증상의 빈도를 조사하여 본 연구에 참여한 연구진들에 의해 공동 개발되었다. 설문의 내용은 Table 1에 표시하였다. 風熱型에 객관적 증상 8개, 주관적 증상 9개, 濕熱型에 객관적 증상 9개, 주관적 증상 7개, 痰瘀型에 객관적 증상 10개, 주관적 증상 8개, 衝任不調型에 객관적 증상 3개, 7개이 포함되었으며, 각각의 답변자가 변증마다 추가하고 싶은 증상이 있으면 추가 후 중요도를 표시할 수 있게 하였다.

Table 1.Questionnaire of Importance Rate of Major Symptoms

3. 문항별 중요도 산출

각 증상에 대하여 5점 척도(0: 중요하지 않다, 1: 약간 중요하다, 2: 어느정도 중요하다, 3: 상당히 중요하다, 4: 매우 중요하다)로 중요도를 조사하였다. 이들 점수의 평균과 표준편차를 사용하여 각 개별 증상에 대한 중요도 점수의 표준점수를 산출하였으며 이 표준점수를 해당 증상의 가중치로 사용하였다. 표준점수 산출 식은 아래와 같다.

4. 통계학적 분석 방법

엑셀 프로그램(MS office excel 2007)을 이용하여 각 증상의 중요도 점수의 최소값, 최대값, 평균, 표준편차를 계산하였다.

Ⅲ. 결 과

1. 변증 진단 시 증상 분야의 중요도

여드름의 4가지 변증에서 각 증상별로 중요도를 5점 척도(0~4)로 조사하여, 각 증상별로 평균값과 표준편차를 Table 2에 정리하였다.

Table 2.Importance Rates of Symptom Domains for Pattern Diagnosis

2. 각 변증에 속한 증상별 가중값

변증별로 중요도의 평균과 표준편차를 통해 가중값을 산정하고 상위 50%내에 속하는 증상만을 고른 후, 증상의 가중값을 재계산하여 변증 진단 도구를 정리하여 Table 3에 표기하였다. 단, 전문가 회의를 통해 객관적 증상 중 관찰자에 따라서 답변이 달라질 수 있는 舌과 脈 관련 증상은 제외하기로 하였고, 개방형/폐쇄형 면포는 비염증성 병변으로 표기하였다.

Table 3.* WHP: Wind-Heat Pattern DHP: Dampness-Heat Pattern PSP: Phlegm-Stasis Patter DTCVP: Disharmony of the Thoroughfare and Conception Vessels Pattern

IV. 고찰 및 결론

한의학적으로 여드름은 面疱, 挫瘡, 肺風粉刺와 유사하며, 원인으로는 六淫 중에서 風, 熱, 濕, 寒, 火와 관련되며 내부적 요인으로는 肺熱血熱, 腸胃濕熱, 脾虛濕痰, 血熱, 毒熱, 濕毒, 陰虛血瘀, 痰飮 등이 있고, 臟腑로는 특히 肺, 脾, 胃가 밀접하게 관련되어 있다. 치료에 있어서는 외인에 인한 것은 祛風淸熱, 利濕, 散寒 시키며, 내인으로 인한 것은 健脾, 淸胃, 瀉肺, 淸熱滋陰, 活血化瘀, 化痰, 解毒위주로 하도록 되어있다9).

이러한 한의학의 치료 효과가 지금보다 더 제대로 평가되기 위해서 특정 질병에 어떤 한방적인 치료를 하여 효과가 어떻게 나타난다는 것을 연구하기 보다는, 어느 질병의 어느 변증에 어떤 치료가 효과가 있었는지를 연구하는 것이 좋을 것이다. 하지만 현재까지의 문제는 한의학적 진단인 四診이 의사의 주관적 판단에 의해서 이루어지기 때문에 객관성에 대한 입증이 어렵다는 것이다. 이를 해결 하기 위해 변증 진단 객관화를 위한 연구가 있으며3-5) 피부과 영역의 여드름에 대해서도 정 등8)이 발표한 논문에서 그 시도가 진행되고 있다.

정 등8)의 논문은 국내 논문과 중국에서 발표된 논문들을 조사하여 다빈도로 언급된 변증의 종류를 정하고, 각 변증마다의 구체적인 증상을 비교함으로써 주요 감별점들을 제시하였다. 風熱型은 붉은 구진성 여드름의 양상을 보이고 피부의 작열감, 가려움증 등의 表證의 형태를 주로 띄고 있다. 濕熱型의 경우에는 화농성 여드름의 양상을 보이며, 便秘, 尿黃赤 등의 증상이 있어서, 風熱型에 비해 表에서 裏로 들어간 형태라고 볼 수 있다. 痰瘀型은 앞서 제시한 두 가지 변증유형 보다 병변이 좀 더 견고한 형태인 낭종성 및 결절성 여드름의 형태와 유사하다. 또한, 經久不愈하고 反復發作하는 양상과 瘢痕, 疙瘩, 色素沈着과 같은 후유증이 남을 수 있음을 통해 비교적 만성화된 형태의 여드름이다. 衝任不調型은 여드름이 월경주기와 밀접히 관계되어 經前加重되는 것이 특징적이었으며 黑頭爲主, 잘 낫지 않는 小發疹의 특징을 지니고, 턱 아래 및 입 주변부에 다발한다8,10). 이와 비교하여 양방적인 시각으로 여드름을 보게되면 비정상적인 모낭의 과각화, 피지분비 증가, 모낭 내의 propionibacterium acnes의 작용, 그 외 호르몬이나 면역학적 요소가 관련되어 상호작용에 의해 염증반응이 발생하여 여드름이 발생한다11). 이러한 원인에 따라서 치료로는 각질을 제거하고, 피지선의 활동을 줄이며, 항생제를 통해 균을 없애고, 염증을 억제하고, 호르몬을 조절하는 요법2)을 시행하게 된다. 한방적으로 風熱型은 주로 外邪에 의한 것으로 세균, 경한 염증에 해당되는 치료가 해당된다고 할 수 있고, 濕熱型의 경우에는 기름기가 많은 피부와 風熱型에 비해 염증이 더 심한 膿疱가 존재하는 상태로, 피지선 활동을 줄이는 치료와 염증을 억제하는 치료를 할 수 있을 것이며, 痰瘀型은 비염증성 병변인 개방형이나 폐쇄형의 면포를 보이는데, 각질을 조절하는 치료를 적용할 수 있을 것이다. 衝任不調型은 월경과 밀접한 연관을 보이기 때문에, 호르몬을 조절하는 방법이 적용 가능할 것이다. 이처럼 양방적인 여드름의 병리와 한방적인 여드름 변증이 서로 연관된 의미를 찾을 수 있다는 것에서 향후 한의학적으로 여드름 치료 연구의 또 다른 방향을 찾을 수 있을 것이다.

여드름 변증에 대해서는 아직까지 객관적이고 일정한 합의가 나오지 못한 상태로, 그에 대한 연구방법으로 델파이 기법을 채택하였다. 델파이 기법은 집단효과, 익명성, 통제된 피드백과 다중반복의 특성을 가지고 있으며, 내용이 아직 알려지지 않거나 일정한 합의점에 도달하지 못한 내용에 대해 다수 전문가의 의견조사를 통해 합의 내용을 얻는 방법으로 의료지침 마련에 널리 쓰이고 있다12). 본 연구에서는 변증마다 다빈도로 선택된 증상들에 대하여 전문가의 의견을 통하여 임상적으로 중요한 정도를 수치화하여, 환자를 진료할 때 사용할 수 있는 설문지를 만들고 한방안이비인후피부과 학회 교수 20명을 대상으로 설문지를 통하여 가중치를 조사하였다. 델파이 기법에서 전문가패널의 수는 적게는 4명에서 11명으로도 가능하고 규모가 큰 경우 그 이상이 되기도 하는데12) 본 연구에서는 20명으로 정하였다. 설문이 이루어진 후 저자 및 공동저자들의 토의 결과 한의사마다 평가가 다를 수 있는 증상 항목은 제외하기로 하여, 舌과 脈에 관한 증상은 제외되었다. 그 결과 객관적 증상 9문항, 주관적 증상 9문항이 최종적으로 선별되었다. Miller의 연구13)에 따르면 인간은 7-9개의 대상을 혼동없이 동시에 비교할 수 있기 때문에 구성 요소의 수를 최대 9개까지 만드는 것이 좋다는 점도 함께 고려하여 문항의 수를 정했다. 風熱型 여드름의 경우 염증성 병변, 병변 부위의 가려움, 작열감이, 濕熱型의 경우 지성피부, 농포, 병변부위가 붓는 증상이, 痰瘀型의 경우 결절, 증상이 반복적이고 오래 지속되는 것, 색소침착이 가중치가 높았고, 衝任不調型의 경우 여드름 병변이 생리의 영향을 받는 것, 생리불순, 아랫배가 당기고 아픈 증상이 가중치가 높은 증상으로 뽑혔다.

완성된 가중치를 임상에 적용하는 방법은 Table 3의 항목들을 이용하여 한의사가 objective 증상 항목에 대해 환자를 보며 평가를 하고 subjective 증상 항목을 환자 본인의 호소에 따라 평가하여 각 항목에 해당하면 해당 가중치 점수를 부여하여, 점수가 가장 높은 변증을 해당 환자의 변증으로 판별하는 방식을 취한다.

본 여드름유형도구의 한계에 대해 보면, 도구의 개발이 문헌조사와 전문가 회의를 통해 이루어 진 것으로, 환자 대상의 임상적인 자료가 아니기 때문에 evidence로서의 강도가 약하고, 변증도구의 타당도와 신뢰도 검사가 아직까지 없다는 것이다. 향후 환자군을 대상으로 도구의 신뢰도와 타당도에 대한 평가가 꼭 필요할 것으로 보인다. 또한 환자 증상에 의한 변증과 전신 증상에 대한 望聞問切을 통한 변증이 일치하는지에 대해서도 다시한번 확인이 필요할 수 있다고 보여진다.

본 연구의 의의는 한방에서 여드름 변증을 위해 최초 시도된 연구이고, 각 변증별 증상에 대한 중요도를 수치로 제시했다는 것에 있다. 이를 기초 삼아 추후 타당도와 신뢰도 연구가 이어지고, 각 변증에 대한 처방의 연구가 시행되고 근거를 충분히 갖추게 된다면, 여드름 진료에 있어서 한의사 공통의 매뉴얼이 나오는 것도 가능할 것으로 기대한다.