I. 서 론

난임에 대한 한의학계의 관심과 노력은 임상적 유효성의 객관화를 중심으로 경주되고 있다. 이를 위해 치료 중재의 내용에 대한 한의학적 타당성을 선별할 수 있는 도구의 개발이 중요하게 되었다. 즉 특정 치료법의 유효성을 정확하게 평가하기 위해서는 이 치료법이 한의학적 진단 기준에 부합되는 대상에 적용되어야 하는 것이 전제되어야하기 때문이다.

통상적으로 한의학의 변증치료체계는 최소 虛實 혹은 陰陽의 2종에서부터 臟腑와 병리인자의 조합 등을 통해 최대 6종 내외의 변증 분석 결과를 도출하여 그에 따른 처방을 제안할 수 있다.

그러므로 한방치료의 난임 치료 유효성을 규명하기 위한 임상연구에서 개별 변증 유형에 따른 변증치료의 효능을 평가하는 방법과 특정 치료법 효능을 모든 유형의 환자에 대해 평가하는 방법을 상정할 수 있다. 그런데 전자의 경우에는 각각의 변증 유형별로 충분한 수의 대상을 확보하기 어렵고, 확보한 경우에도 적용을 위해 소요되는 시간과 비용의 문제로 인해 연구가 용이하지 못하다. 반면 후자의 경우에는 금기 변증 유형의 환자를 포함할 수 있어 윤리적 문제나 유효성을 과소평가하게 되는 문제가 발생할 수 있다.

따라서 상용처방을 선정하여 객관적인 변증 진단 후에 특정 치료처방에 확연히 부적절하거나 금기되는 변증 유형의 환자를 배제하여 모집한 피험자군을 대상으로 한 연구를 진행하는 것이 현실성있는 대안으로 고려될 수 있다.

이 논문은 난임에 두루 활용해온 溫經湯과 排卵着床方의 난임치료 효과를 분석하기 위해 이들 처방에 부적절할 것으로 예상되는 濕熱과 腎陰虛證 범주의 변증 유형에 속하는 환자를 배제하기 위한 변증 설문지를 개발하기 위한 일련의 과정을 소개하면서 전국한의과대학 부인과학 교실 교수진의 난임 변증 및 치료 경향 분석 결과와 향후 통상적인 난임 변증 진단에 적용할 수 있는 변증진단설문지 개발의 선행 연구 결과를 공유하고자 작성되었다.

 

II. 본 론

1. 전국한의과대학 부인과학 교실 교수진 설문지 조사를 통한 변증 진료 유형 분석

우선 한방부인과학 공통 교과서인 한방여성의학 불임부분과 주요 문헌의 변증 유형을 추출하여 전국한의과대학 한방병원에 근무하는 한방부인과학 교수 및 전임의 등 총 25명에게 불임증 환자 진료 시 적용하는 변증진료 유형과 각 변증유형의 진단적 특성을 설문하였다. 이를 통해 얻어진 총 19명의 회신 결과를 일차적으로 분석하였다. 그 주요 답변 내용은 다음과 같다.

1) 전국한의과대학 한방부인과학교수진의 기본적인 변증 방법(중복답변)

치료 처방의 적응증에 따른 변증(湯證에 따른 변증으로 설문 조사 시 ‘方劑辨證’으로 임의 명명) 4인, 증상 및 징후에 따른 변증을 시행한다는 답변의 범주 3인, 증상과 징후에 따른 변증+체질변증 3인, 증상과 징후에 따른 변증+辨病(원인질환 분석) 2인, 증상과 징후에 따른 변증+방제변증 2인, 방제+체질+通治方+증상 및 징후 변증 1인, 체질변증 1인, 방제변증+주기요법 1인, 체질변증+형상의학적 진단 1인, 형상의학적 진단 1인으로 나타났다.

2) 상견되는 주요 변증 분류와 그에 따른 처방

특정 변증 유형과 처방을 답한 경우에서 사용하는 변증 유형의 종류와 활용 처방의 답변간 일치도는 낮았다. 각각의 답변을 요약하면 다음과 같다.

•腎虛가 주된 변증이며 腎陽虛(八味地黃湯)⋅腎陰虛(六味地黃湯) 계열 처방 활용한다는 경우 1인, 衝任虛寒(溫經湯)⋅肝氣鬱結(調經種玉湯)⋅寒濕(五積散加味方) 활용

•肝鬱腎虛(調經種玉湯加味)⋅腎虛(附益地黃丸)⋅肝氣鬱結(調經種玉湯)⋅瘀血(逐瘀湯類) 활용

•腎陰虛(毓麟珠)⋅腎陽虛(八味地黃丸)⋅肝氣鬱滯(加味逍遙散)⋅血虛(四物湯)⋅瘀血(桃核承氣湯 및 桂枝茯苓丸)⋅ 寒濕(五積散)⋅氣虛(人蔘養榮湯) 활용

•腎虛(毓麟珠)⋅氣血虛弱(十全大補湯 및 歸脾湯加味)⋅肝鬱(調經種玉湯)⋅濕痰(蒼附導痰湯 및 五積散)⋅血瘀(血府逐瘀湯 및 淸胞逐瘀湯)⋅氣鬱(調經種玉湯)⋅腎虛(毓麟珠)⋅寒濕(五積散)⋅瘀血(化瘀煎 및 桂枝茯苓丸) 활용

•腎虛(毓麟珠)⋅肝鬱(調經種玉湯)⋅血虛有寒(溫經湯)⋅濕痰(蒼附導痰湯)⋅瘀血(少腹逐瘀湯 및 玄附理經湯) 계열 처방 활용

•腎氣虛(毓麟珠)⋅脾腎虛(溫胞種玉湯)⋅肝氣鬱滯(調經種玉湯)⋅痰飮(溫經湯 合 蒼附導痰湯)⋅瘀血(通經湯, 血府逐瘀湯, 五積散加味)⋅濕熱(完帶湯加味方) 활용

•氣血虛弱(八物湯)⋅肝氣鬱滯(加味逍遙散 및 調經種玉湯)⋅寒濕(五積散加味)⋅腎陰虛 및 血虛(調經種玉湯)⋅腎陽虛(溫胞飮)⋅腎陰陽具虛(溫胞種玉湯-調經種玉湯 합 溫胞飮) 활용

•濕痰(蒼附導痰湯)⋅氣虛(補中益氣湯)⋅腎虛(毓麟珠 및 溫胞飮)⋅肝鬱(逍遙散) 활용

•衝任虛損(溫經湯)⋅七情鬱結(二陣湯)⋅疝症(蟠蔥散)⋅濕痰(導痰湯)⋅血虛(四物湯)⋅氣血虛(八物湯) 활용

•腎虛(毓麟珠 및 歸腎丸加味)⋅肝鬱(調經種玉湯加味)⋅痰濕(蒼附導痰湯加味)⋅血瘀濕熱(淸泡逐瘀湯加味)⋅脾氣虛(香砂六君子湯加味)

•腎虛(左歸飮 및 右歸飮)⋅肝鬱(開鬱種玉湯 및 調經種玉湯)⋅濕痰(蒼附導痰丸)⋅氣血虛弱(溫土毓麟湯). 아울러 체형과 병인 및 병증 참고하여 體肥(越鞠丸加味)⋅體瘦(養精種玉湯)⋅怯弱(升提湯)⋅虛寒(溫土毓麟湯)⋅疝瘕(升帶湯)⋅嫉妬(開鬱種玉湯)⋅骨蒸夜熱(淸骨滋腎湯)⋅飮寒(溫胞飮)⋅小腹急迫(寬帶湯)⋅浮腫(化水種子湯)

•腎虛(毓麟珠 및 荊防地黃湯-소양인인 경우)⋅肝鬱(調經種玉湯加減 및 淸肝逍遙散加減-肝火가 있는 경우)⋅氣血虛弱 (附益地黃丸, 人蔘養榮湯, 八物湯加減)⋅濕痰(蒼附導痰湯 및 사상체질방-태음인인 경우)⋅瘀血(淸泡逐瘀湯加減)⋅변증분별 곤란하되 체질 명확한 경우(사상체질방)

•氣血虛弱(八物湯 및 毓麟珠)⋅肝鬱氣滯(逍遙散加味)⋅血瘀(逐瘀湯, 桂枝茯苓丸계통)⋅寒濕(五積散加味)

•腎虛(毓麟珠)⋅脾腎虛(溫經湯)⋅痰濕(蒼附導痰湯)⋅肝鬱(調經種玉湯)

•증상에 따른 변증 무관하게 통치방에 맞춰 적절한 환자 배분하는 형태(附益地黃丸 加 補養之劑⋅淸上補下丸⋅歸脾湯⋅逍遙散⋅五積散⋅補虛湯 加 瘀血之劑)

이상의 경우에서 거론된 변증 유형을 포괄하면 단일 변증의 경우 腎虛의 범주에 해당되는 것으로서 腎虛(9인), 腎陰虛(3인), 腎陽虛(3인), 腎氣虛(1인) 衝任虛寒(1인), 衝任虛損(1인)으로 총 18인이 답변하였다. 肝鬱의 범주에 해당되는 것으로서 肝鬱 및 肝氣鬱結(13인), 氣鬱(1인), 七情鬱結(1인)으로 총 15인이 답변하였다. 濕痰의 범주에 속하는 것으로 濕痰 및 痰濕(8인), 痰飮(1인)으로 총 9명이 답변하였다. 血瘀의 범주에 해당되는 血瘀 및 瘀血(8인)으로 답변하였다. 血虛에 대해서는 3인이, 氣虛에 대해서는 2인이, 脾氣虛에 대해서 1인이 답변하였다.

Table 1.Frequency of Single Pattern Identification of Infertility

또한 병리인자의 결합 혹은 장부 병기의 결합으로 표현되는 복합 변증의 경우 寒濕(5인), 濕熱(1인), 血瘀濕熱(1인), 氣血虛弱(6인), 脾腎虛弱(2인), 肝鬱腎虛(1인), 血虛有寒(1인), 腎陰陽俱虛(1인)으로 나타났다.

변증진단의 특성상 단일 변증으로 표현하는 것을 우선시 하고, 생식의 본인 신에 배속된 변증의 경우 음양의 구분을 짓고, 나머지 변증은 간결하게 하는 것을 원칙으로 하여 다음과 같이 ‘腎陽虛(腎氣虛, 脾腎虛弱, 衝任虛寒 및 虛損 포괄)’, ‘腎陰虛’, 血虛(氣血虛弱, 血虛有寒 포괄), 肝鬱(肝氣鬱結, 氣鬱, 七情鬱結 포괄), ‘濕痰’, ‘濕熱’, ‘血瘀’로 변증 유형을 확정하는 기초 자료로 판단되었다.

복합변증의 경우 변증 소견이나 설문 소견에서 대등하거나 그와 유사한 상태의 독립변증이 동시에 나타날 때 함께 표현할 수 있어 분류상에서는 배제하였다.

‘腎陽虛’, ‘腎陰虛’, ‘血虛’, ‘肝鬱’, ‘濕痰’, ‘濕熱’, ‘血瘀’의 변증 유형에 적용할 수 있는 처방으로 답변된 것은 다음 표 Table 2와 같다.

Table 2.Prescription Based on Pattern Identification of Infertility

3) 변증유형이나 처방 목표를 도출하는 특정 증상

어떤 변증 유형과 이를 목표로 하는 처방 혹은 특정 처방의 사용 근거가 되는 특정 증상에 대한 설문에 대한 답변은 다음과 같다.

(1) 변증 유형을 제시한 답변 분석

변증 유형에 따른 증상이나 소견 그리고 그에 따른 처방을 제시한 답변은 15개였으며, 주요 답변별 주요 내용은 다음과 같다.

•肝鬱(調經種玉湯) : 스트레스 관련 직업, 흉민, 소화불량, 관골 발달, 관골 부위 홍색, 脈弦

衝任虛寒(溫經湯) : 월경불순, 월경량 감소, 하복냉, 수족냉, 脈滑緩

瘀血 및 痰飮(五積散加味) : 瘀血 관련 증상 다수 보임, 脈滑⋅數⋅實

•氣滯血瘀 및 寒濕凝滯(蟠蔥散) : 氣科의 형상, 냉증, 월경통, 便軟

氣滯血瘀(調經種玉湯) : 氣科의 형상, 월경불순

血虛(溫經湯 및 四物二陳湯) : 입술건조, 血燥-피부건조 등, 月經後期, 痰飮의 소견

•肝氣鬱結(調經種玉湯) : 신경예민, 주기가 불규칙, 월경통, 월경 전 乳房脹痛, 脈弦

腎虛(附益地黃丸) : 월경량 감소나 무월경, 腎兪 압통, 耳鳴, 脈沈細, 齒痕

瘀血(少腹逐瘀湯) : 부인과 수술 기왕력, 자궁내막증 등 부인과 질환, 복부 刺痛

肝鬱腎虛(加味調經湯-調經種玉湯+六味地黃湯 加減) : 肝鬱 증상과 腎虛 증상

•肝鬱(調經種玉湯) : 예민, 스트레스, 乳脹痛, 脈弦

氣血虛弱(歸脾湯加味 및 十全大補湯) : 피로, 현훈, 面色萎黃, 과로, 식욕부진, 脈細弱

腎虛(毓麟珠) : 35세 이상의 나이, 腹冷, 성욕저하, 足冷, 腰痠, 脈沈

瘀血(血府逐瘀湯, 淸胞逐瘀湯) : 자궁 근종 혹은 자궁내막증의 동반, 월경통, 月經血塊, 수술 및 골반염 병력으로 인한 유착 가능성, 舌部의 瘀點 혹은 瘀瘢, 脣色紫黯

濕痰 및 寒濕(蒼附導痰湯 및 五積散) : 비만, 身重, 舌苔膩, 대하, 經遲

•腎虛(毓麟珠) : 35세 이상 고령, 월경불규칙, 월경량소 , 面色晦暗, 形寒肢冷, 소변빈삭, 舌淡紅, 苔薄白, 脈沈細

肝鬱(調經種玉湯) : 스트레스 많음, 신경예민, 心煩易怒, 월경불규칙, 월경전 유방창통, 월경통, 舌紅苔薄, 脈弦

血虛有寒(溫經湯) : 마른체격, 面色蒼白 혹은 微黃, 월경량소, 어지럼증, 두근거림, 쉽게 피로, 形寒肢冷, 舌淡紅 苔白薄, 脈細無力

濕痰(蒼附導痰湯) : 다소 비만, 經遲, 身重, 易疲勞, 현훈, 食後痞悶, 舌肥胖 齒痕, 苔白膩, 脈滑

瘀血(少腹逐瘀湯) : 자궁질환 동반, 생리통, 생리혈 어둡고, 간혹 혈괴, 얼굴색 어두움, 손발저림 등 순환장애, 舌黯瘀斑, 脈弦澁

瘀血 및 胞宮寒冷(溫經湯) : 월경통, 소복냉, 월경주기정상, 脈弦

痰飮(체중감량 처방 후 蒼附導痰湯合腎氣丸계열) : 무월경, 희발월경, 스트레스, 체중증가

脾腎虛弱(溫胞種玉湯) : 스트레스, 소복냉, 脈弱而無力, 소음인, 식욕별무, 약간의 월경통, 배란정상

瘀血(通經湯 또는 血府逐瘀湯 후 五積散加減方) : 자궁근종, 자궁선근증, 자궁내막증, 월경통이 심함, 허증 배제

腎虛(毓麟珠) : 성욕저하 및 성관계횟수 감소, 피곤, 맥침약, 배란정상, 월경량 최근 감소됨 氣鬱(調經種玉湯) : 월경주기 불규칙, 스트레스, 유방창통 등 기울증상의 통증, 脈弦

濕熱(加味完帶湯 투여 후 溫胞種玉湯) : 평소 냉이 많고, 월경기간이 7일 이상, 냄새도 많음, 유산의 과거력

•氣血虛弱(八物湯) : 저혈압, 기립성 현훈, 脈沈遲, 소화불량

肝氣鬱滯(調經種玉湯) : 불규칙한 월경, 스트레스과다, 사려과다, 유방창통

寒濕(五積散) : 수족냉, 비염 동반, 脈沈

•腎陰虛 및 血虛(調經種玉湯 및 四物湯가미방) : 과소월경, 경기연장, 기초체온상 난포기 기초체온 불량

腎陽虛 및 氣虛(溫胞飮) : 잦은 유산, 착상불량, 기초체온상 황체기 저체온

•濕痰(蒼附導痰湯) : 체중증가, 대하

氣虛(補中益氣湯) : 피로, 소음인

腎虛(毓麟珠) : 증상누락

肝鬱(逍遙散) : 신경예민, 스트레스, 체질

•衝任虛損(溫經湯) : 수족냉, 대하, 월경부조 등

七情鬱結(二陳湯) : 현훈, 심계, 腹鳴, 寒熱, 手足痺

疝證(蟠蔥散) : 하복냉통, 골반통, 위장장애, 소변불리

濕痰(導痰湯) : 비만, 두통, 經遲

血虛(四物湯) : 瘦人, 虛熱, 月經量少

氣血虛(八物湯) : 面色萎黃, 허약, 피로

•陽虛(附益地黃丸 加 補陽之劑) : 월경후기, 족냉, 야간뇨, 요통, 耳鳴, 脈沈遲, 舌淡胖

陰虛(淸上補下丸) : 월경선기, 건조증, 감모 빈번, 때때로 熱의 上衝, 脈細數, 舌裂, 舌紅少 苔

氣滯 兼 氣血兩虛(歸脾湯) : 월경불순, 숙면하지 못함, 소화장애, 월경전증후군, 감정변화 심, 맥현, 설태박백

氣滯 兼 火熱(逍遙散) : 월경불순, 흉민, 때때로 동계, 숙면하지 못함, 월경전 유방통, 두통, 脈弦, 舌尖紅 少苔

寒濕(五積散) : 월경통, 추위를 많이 탐, 관절통, 만성 소화장애, 脈遲, 舌胖苔微厚

瘀血(補虛湯 加 活血之劑) : 월경통, 月經色黑 血塊 多, 手足冷而痺, 조갑 부서짐, 변비, 舌色黯

•腎虛(毓麟珠) : 과소월경, 희발월경, 腰膝痛, 두훈, 이명, 刑寒肢冷, 脈細

肝鬱(調經種玉湯) : 불규칙월경, 신경예민, 經前乳房脹痛, 情志抑鬱, 脈弦

痰濕(蒼附導痰湯) : 희발월경, 무월경, 비만, 부종, 대하, 脈滑, 舌淡胖

濕熱瘀血(淸胞逐瘀湯) : 월경통심, 월경혈에 혈괴 많고, 간혹 월경기 발열, 전신통, 두통

脾氣虛(香砂六君子湯加味) : 월경량소, 희발월경, 전신기력저하, 음식무미, 소화장애, 面色萎黃, 脈細弱, 舌淡

•腎陽虛(右歸飮) : 월경량소, 희발월경, 身疲乏力, 刑寒肢冷, 小腹冷痛, 舌淡胖, 脈細軟

腎陰虛(左歸飮) : 월경량소, 희발월경, 身疲乏力, 咽乾口燥, 변비, 五心煩熱, 舌紅苔薄, 脈沈細數

肝鬱(開鬱種玉湯 및 調經種玉湯) : 월경주기 불규칙, 유방창통, 정지억울, 舌黯紅 苔薄, 脈弦

濕痰(蒼附導痰丸) : 희발월경 혹 무월경, 월경량소, 비만, 흉민, 소화장애, 便溏, 舌苔薄膩, 脈滑

血虛(溫土毓麟湯) : 월경량소, 월경지연, 面色萎黃, 短氣, 全身少力, 피로, 舌淡苔薄, 脈細無力

•腎虛(毓麟珠) : 나이, 월경과소, 만성⋅허성 요통, 기억력감퇴, 이명, 추위를 많이 탐, 소변빈삭

肝鬱 및 肝火(調經種玉湯 및 淸肝逍遙散) : 스트레스, 가슴 답답, 트림, 방귀, 소화장애, 脈弦, 월경부조, 상열, 변비

氣血虛弱(人蔘養榮湯) : 피곤, 월경과소, 월경후기, 현훈, 심계

濕痰(蒼附導痰湯 및 체질방) : 체중과다 혹은 체지방율 과다, 身重感, 날궂이(날씨에 따른 통증이나 신체상태 변화)

瘀血(逐瘀湯 계열 투여 후 求嗣方) : 자궁근종, 자궁내막증, 골반염증, 찌르는 듯한 생리통, 血塊 및 色黯 등의 월경혈 양상

•脾腎陽虛(溫經湯) : 소화장애, 수족 혹은 복부 냉증, 脈沈遲

肝鬱(調經種玉湯) : 수면장애, 생각이 많음, 긴장

濕痰(蒼附導痰湯) : 비만경향, 소화장애, 냉대하

이상의 조사된 설문 결과에서 변증을 유추할 수 있는 특징적 증상과 소견들을 부인과적 소견, 신체적 소견, 설진 및 맥진 소견, 기타 정보로 분류하여 정리하면 다음 표 Table 3과 같다.

Table 3.Symptoms and Prescription of Infertility by Comparison of Pattern Identification

(2) 변증 유형이 명확하지 않은 답변 유형의 분석

변증 유형보다는 특정 증상이나 소견에 따라 치료 처방을 적용하는 상황으로 답변한 경우는 다음과 같다.

•난소발육부전 : 六味地黃湯 및 八味地黃湯

자궁발육부전 : 四物湯 및 人蔘養榮湯 胸脇苦滿 등의 少陽經 증상 : 小柴胡湯 및 加味逍遙散

갑상선질환 동반 : 변증 처방+夏枯草

자궁내막질환 동반 : 芎歸膠艾湯

난소낭종 및 자궁내막종 : 桂枝茯苓丸

자궁근종 : 歸朮破癥湯

•불규칙한 월경 : 溫經湯 계열

월경의 지연 : 四物湯 계열

무월경 : 導痰湯 계열

4) 배란 후 처방을 변경하는 난소주기 반영 여부

난임 치료에 있어서 난소주기에 맞춰 난포기와 황체기의 처방을 달리하는 주기요법을 적용할 수 있다. 이러한 주기 요법과 유사하게 배란 후 처방을 변경하는지를 확인한 결과, 통상적으로 처방을 변경한다고 7명이 답변하였으며, 9명은 변경하지 않고 일정한 처방을 사용한다고 하였다. 또한 2명은 처방 변경과 일정한 처방 고정의 방법을 모두 사용한다고 답변하였다.

처방 변경 방법을 구체적으로 설명한 내용을 살펴보면 다음과 같다.

•배란 이후에는 破瘀劑를 뺀다.

•배란 전에는 調經種玉湯 및 기타 변증처방, 배란 후에는 着床方

•배란 전에는 변증처방, 배란 후에는 수태환 등 着床方

•난포기에는 調經種玉湯, 배란 후에는 溫胞飮

•瘀血⋅濕熱의 변증 및 기질적 질환 동반 시에는 변경, 肝鬱⋅腎虛⋅血虛의 변증에는 지속적 투여

•肝鬱型만 배란 전후 처방 구분, 腎虛⋅濕痰⋅氣血虛弱 등은 지속적 투여

5) 배란 및 임신의 확인

배란주기의 확인과 배란 시점의 파악은 난임 임상에서 매우 중요하다. 그러나 배란시점 확인 후 부부생활의 권고는 가임의 기회를 높일 수 없으므로 난임진료지침1)에서 권고하지 않는다. 관련 검사를 충분히 활용할 수 없는 현재 임상에서 배란주기 확인과 임신의 확인을 위해 사용하고 있는 방법에 대한 답변은 다음과 같았다.

(1) 배란 확인

배란확인 방법과 관련하여 배란관련 징후 6인, 기초체온 4인, 배란진단 키트 9인, 초음파검사 6인, 호르몬검사 3인으로 나타나 배란진단키트를 가장 선호하는 것을 알 수 있었다. 초음파검사를 답변한 경우 직접 시행하는지에 대해서는 설문하지 않았다(Table 4).

Table 4.The Prediction of Ovulation

(2) 임신 확인

임신 확인과 관련하여서는 임신진단 키트를 사용하는 경우 9인, 초음파 검사를 의뢰하거나 활용하는 경우 7인, 기초 체온 6인, urine hCG 4인으로 나타났다(Table 5).

Table 5.Method of Pregancy Confirmation

6) 치료 기간 설정

난임에 대한 치료 기간에 대한 설문에 대해서는 3~6개월의 범주에 해당되는 답변으로 ‘3~6개월’ 6명, ‘2주기 치료관찰 후 4주 추가치료’ 1명이 있었으며, 3개월의 범주에 해당되는 답변으로 ‘3개월’ 또는 ‘3주기’ 6명, ‘2~3주기’ 1명, ‘2~4주기 1명’이 있었다(Table 6).

Table 6.Treatment Duration of Infertility

이와 같은 범주의 답변에 속할 수 있으나 특이하거나 구체적 사항을 설명한 답변은 다음과 같았다.

•변증유형에 따라 다르며, 腎虛⋅血虛⋅氣虛는 3주기 치료 후 자연임신시도, 瘀血⋅濕熱⋅痰濕은 해당병증 치료 후 2주기 조리치료 후 임신시도. 이렇게 치료법을 적용할 경우 통상 3~4주기 치료 후 3~4주기 임신 시도하여 총 6주기 정도 소요됨. 예외적으로 편측 난소제거자 혹은 배란기능 부전인 경우 2배수 치료기간 산정

•기본 3개월, 연령과 수반 병증에 따라 연장

•난임 원인과 연령을 고려하여 최소 3개월~6개월 사이에서 설정, 고령 혹은 질환 동반된 경우에는 6개월

•원인 교정 후 최소 3~4개월 치료를 원칙으로 함. 자연적인 임신의 평균 확률을 25%로 보고 적어도 4개월 치료를 원칙적으로 진행. 부연하면, 변증에 따라 치료기간을 달리하지는 않으며, 질환유무 예컨대 자궁내막증, 자궁근종, 대하 등이 교정된 이후 불임치료기간을 4개월로 설정

•기초체온 안정화될 때까지 치료기간 설정

•난임 관련 상황 및 원인에 따른 기간 설정을 더 빈번히 하게 됨. 예를 들어 불임기간이 길었고, 양방 불임시술을 많이 하다가 실패해서 온 경우는 6개월 이상 꾸준한 치료를 고지하고 설정함. 또한 늦은 결혼으로 불임기간은 짧았으나(임신시도 1~2년 전후) 나이가 40세 전후인 경우, 3개월 치료 후 양방시술 병행 필요 가능성을 고지하고 치료에 들어가게 됨. 다낭성난소증후군 및 다른 기저 질환이 없는 원인불명 불임일 경우에는 변증에 관련 없이 월경 3~4 주기를 최소 기간으로 설정하고 치료함.

•기본적으로 3~6개월 치료기간을 목표로 하지만 궁극적으로는 임신 시까지가 치료기간이 됨. 변증유형별로 치료기간 설정이 다르지는 않고 여성의 나이나 기저질환 유무(자궁근종, 다낭성난소증후군 등)에 따라 치료의 난이도를 판단하여 치료기간을 설정

2. 부적응증 배제 변증 설문지 개발

溫經湯 및 排卵着床方을 이용한 임상 연구에 활용할 처방 부적응증 배제 설문지 개발을 위해 설문을 통해 얻어진 腎陽虛, 腎陰虛, 血虛, 肝鬱, 濕痰, 濕熱, 血瘀의 변증 유형 및 처방 적응증을 설정하고 관련 증상을 하단에 정리하였으며, 변증진단체계에서 누락된 설문 항목을 변증진단학2)에서 추출하여 상단에 이탤릭체로 보충하여 다음 부록 3과 같은 결과를 얻고, 이를 다시 7개 변증유형 41종 설문항목으로 재구성하였다.

이 변증 유형 도출과 문항개발은 난임 변증설문지개발 연구자 그룹의 합의에 의하였고, 총 41문항의 설문지를 개발한 후 원광대학교 문예창작학과 정은경 교수(국어문학, 문학박사)의 감수를 거쳤다. 개발된 설문지는 부록에 제시하였으며, 설문지 작성 후 溫經湯과 배란착상방의 부적응증으로 간주되는 濕熱型과 腎陰虛型을 배제하는 것에 1차 활용하기로 하였다. 즉 임상시험 대상자 적합 여부와 난임의 한의학적 변증유형을 파악하고, 한방난임치료의 변증 유형에 따른 효과 차이를 분석하기 위해 스크리닝 방문일에 한방난임 변증 설문지를 실시하도록 한다. 설문지 분석 결과와 담당 한의사의 의견을 종합해 腎陽虛, 腎陰虛, 血虛, 肝鬱, 濕痰, 濕熱, 血瘀로 진단한 후 이중 腎陰虛, 濕熱은 임상시험 대상자에서 제외하는 것이다. 일차적으로 濕熱과 관련하여서는 ‘생리할 때 냄새가 많은 편이다.’, ‘황색 혹은 황록색 분비물이 있다.’, ‘평소에 미열이 있거나 생리기간에 열이 심해진다.’, ‘소변이 시원하게 나오지 않고 색이 진하다.’ 등이 설정되었다. 腎陰虛와 관련하여서는 ‘입이나 목이 건조하고 갈증을 자주 느낀다.’, ‘오후에 미열이 오르는 것을 느낀다.’ 등이 설정되었다.

또한 이후 설문지의 간략화 과정과 변증 확정 진단용 설문지 개발을 위한 일련의 연구를 추가 진행하기로 하였다.

 

III. 고 찰

변증론치 체계는 한의학의 특징적인 진단과 치료 체계이나 이의 실제 적용에 있어서는 氣血⋅陰陽, 臟腑, 六經, 四象體質 변증 등 다양한 방식이 운용될 수 있다. 또한 이러한 변증진료 체계와 달리 通治方을 중심으로 진료하거나 변병 치료 체계를 위주로 진료가 이루어지기도 한다.

전국한의과대학 부인과교실 교수진의 난임진료의 기본적인 변증 방법은 증상과 징후를 중심으로 한 기본적 변증을 바탕으로 체질, 원인질환(辨病), 형상의학적 진단을 결합한 형태와 함께 특정 유효 처방을 기준으로 그 처방의 계열증상을 파악하여 투여하는 방제 변증 혹은 탕증 변증 체계를 적용하고 있었다.

기본 증상과 징후에 따른 변증유형에 대한 인식은 대체로 한방여성의학 교과서에서 채용하고 있는 변증 유형을 따르고 있으나 疝證, 嫉妬, 疝瘕, 骨蒸夜熱, 小腹急迫 등 고전 문헌에서 산견되었던 유형의 변증을 따로 채용하는 경우도 있어 향후 델파이분석 등을 통해 표준적 변증 유형의 인식 공유가 필요할 것으로 파악되었다.

변증 설문에 따른 변증별 활용처방으로는 腎陽虛型에 毓麟珠, 歸腎丸, 溫經湯, 溫胞種玉湯 등을, 腎陰虛型에는 六味地黃湯, 荊防地黃湯 등을, 血虛型에는 溫土毓麟湯, 養精種玉湯, 歸脾湯 등을, 肝鬱型에는 調經種玉湯을, 濕痰型에는 蒼附導痰湯, 五積散을, 濕熱型에는 淸胞逐瘀湯을, 血瘀型에는 血府逐瘀湯, 少腹逐瘀湯, 桂枝茯苓丸 등을 활용하고 있었다.

이러한 변증과 처방 적용에 있어서 부인과적 소견, 기타 신체소견, 정서소견, 舌脈 소견 외에 특별히 활용되는 소견으로는 腎陽虛에 있어서 35세 이상의 고연령, 기초체온 측정에서 나타나는 황체기의 저체온상이 있었으며, 血虛와 관련하여 기초체온에서 난포기의 체온 불량이 있었다. 연령 증가에 따른 자연적인 생식노화를 腎虛로 간주하는 측면이나 배란부전에 의한 황체기결함 소견을 腎陽虛로 인식하는 것은 비교적 객관적 지표에 근거하는 것으로 수용할 수 있으나 난포기의 체온 불량에 대한 해석과 그것을 血虛로 연결하는 것에 대해서는 추가적인 검토가 필요한 것으로 판단되었다.

난소주기에 따른 치법 운용을 적용하는 경우는 7명(36.8%)이 항상 그러한 것으로 답변하였고, 2명은 고정처방 운용법과 함께 사용하였다. 한 가지 처방을 일정하게 사용하는 경우는 9명(50%)이 답변하여 대등한 수준의 답변을 하였다.

배란 확인과 관련하여서는 배란진단키트 사용(9명), 초음파검사(6명) 배란 관련 징후 확인(6명), 기초체온(4인) 등의 순으로 적용하였다. 이러한 방법은 두 가지 이상 병행하는 것이 일반적이었다.

임신 확인과 관련하여서는 임신 확인과 관련하여서는 임신진단 키트를 사용(9인)과 초음파 검사(7인)가 가장 빈번하게 활용되었다.

난임 치료기간에 관해서는 최단 2개월 정도로 간주할 수 있는 2개 난소주기에서부터 최대 6개월까지 답변을 하고 있었는데, 가장 중첩되는 치료기간은 3개월이 포함되는 답변을 한 경우로서 15명에 이르렀다. 따라서 변증이나 변병 결과에 따라 치료기간이 연장될 수밖에 없으나 기본적인 치료기간은 대체로 3개월 내외로 인식하고 있음을 알 수 있었다.

한편 부적응증 배제용 변증설문지 개발은 변증진단용 변증설문지 개발의 전단계로 시도되었으며, 계획된 임상 연구에 활용되는 한약처방의 부적응증을 감별 배제하는 도구로 활용될 예정이다.

일반적인 변증설문지 개발에 있어서 주로 활용되는 것은 델파이조사3)이며, 기존에 이루어진 변증 설문지 개발과정에서는 통상 3회 정도의 델파이조사가 이루어졌다. 이 경우 응답자의 익명성을 보장하기 위해 하나의 이메일 계정을 공유하고 같은 계정의 이메일로 답변을 보내는 방식을 활용하고 있다.

양 등4)에 의해 개발된 瘀血 변증설문지는 델파이기법을 이용하였으며, 3회에 걸쳐 임상한의사에게 瘀血證과 문항의 연관성, 瘀血을 판단하는 데 있어서의 중요도, 용어의 정확성을 판단하게 하였다. 즉 우선 발현동기, 자각증상, 징후의 범주로 분류된 52문항을 작성한 후 반복 설문을 통해 7점 척도 중 5점 이상 총 21문항을 채택하였다. 이후 개발된 설문지를 실제 환자가 작성하고, 아울러 이 환자를 임상한의사가 진단하여 상호 진단결과가 일치되는지 통계적으로 검증하였다. 통계분석은 기술통계량, 신뢰도분석, 판별분석을 시행하였고, SPSS 13.0을 이용하였다. 이를 통해 총 14문항의 어혈변증설문지를 개발하였다.

유 등5)은 한열변증설문지 개발 관련 연구를 진행하였다. 먼저 전문가 위원회를 조직하고 한의학 문헌을 선정한 후 주요 증상을 선정하였다. 이후 내원 환자를 대상으로 한 본 조사를 통해 한의사 진단 결과와 비교하는 과정을 거쳤다. 이후 내적 일치도 분석과 교차분석 및 판별 분석을 진행하였다.

한편 이 연구에서 개발된 변증설문지와 유사한 특정 병증의 변증설문지 개발 관련 연구로는 안3)의 만성요통 변증설문지 개발 관련연구가 있었다. 델파이기법을 통해 초기 44문항에서 최종적으로 20개 문항으로 합의가 되었다. 세부적으로는 腎虛腰痛 3개 문항, 痰飮腰痛 2개 문항, 瘀血腰痛 1개 문항, 食積腰痛 2개 문항, 濕熱腰痛 1개 문항, 寒腰痛 3개 문항, 風腰痛 1개 문항, 濕腰痛 1개 문항, 氣腰痛 4개 문항이 합의되었다.

그런데 이 연구에는 변증 유형이나 변증 관련 증상에 대한 사전 정보 없이 실제 진료 상황에 맞춰 설문이 이루어져서 임상 실제 상황을 적절하게 반영하고 있었으나 특정 답변자의 학문관에 따른 독특한 답변이 이루어지는 경우가 있었고, 진단학 전문 서적의 다양한 증상을 누락한 경우도 있어 실제 기초 설문 문항 개발 과정에서는 이들 증상의 보완이 이루어졌다. 따라서 향후에는 우선적으로 누락되어 보충된 항목들이 실제 임상 진단 과정에서 의미를 가지는지 규명되어야 할 것으로 보인다. 즉 다른 병증에 대한 변증 설문지 개발과 관련된 다른 연구 결과를 참고하여 향후 변증항목의 적절성과 배타성, 각 변증별 증상항목의 적절성과 배타성에 대한 연구가 이루어져야 할 것으로 보인다. 또한 이후 일차 개발된 난임 변증진단용 설문지의 신뢰도와 타당도에 대한 연구가 추가되어야 할 것이다.

향후 설문지 개발에 있어서 이러한 일반적인 방법론적 고려 외에 이 연구에서 나타난 바와 같이 변증이 단일 변증이 아니라 겸증의 형태로 복잡한 형태의 변증 결과에 대한 처리에 대한 논의가 필요할 것으로 보인다.

일반적인 경우, 변증은 우선 특이적인 부인과 증상을 먼저 살펴 이의 변증유형을 파악하고 수반되는 전신증상이 이와 부합되면 證型을 확정하는 것이다. 그런데 부인과적 증상과 전신증상의 證型이 일치하지 않거나 혹은 전신증상들의 상호간에 證型이 다른 경우에는 변증방법을 다르게 설정해야 한다. 겸증이 포함된 유형으로는 증상이 비전형적이거나, 寒熱이 뒤섞인 경우, 虛實이 불분명한 경우, 국소와 전신이 부합되지 않는 임상 병증 등을 상정할 수 있다. 이러한 복잡하고 모순되는 상황을 변증 분석하는 기준으로 數量原則, 特殊原則, 病理原則 및 緩急原則 등 4가지의 원칙을 제시할 수 있다6). 그러나 이러한 변증 기준까지 충족하는 설문지 개발에 대해서는 기술적인 난점이 따를 것으로 예상된다.

 

IV. 결 론

溫經湯과 排卵着床方의 난임치료 효과를 분석하기 위한 임상 연구의 부적응증 배제용 변증설문지 개발과정에서 전국한의과대학 부인과학 교실 교수진의 난임변증 및 치료 경향을 분석한 결과와 일차적인 설문지 개발의 선행 연구를 진행하여 다음과 같은 지견을 확보하였다.

1. 난임진료의 기본적인 변증 방법은 증상과 징후를 중심으로 한 기본적 변증을 바탕으로 체질, 원인질환(변병), 형상의학적 진단을 결합한 형태와 함께 특정 유효 처방을 기준으로 그 처방의 계열증상을 파악하여 투여하는 방제 변증 체계를 적용하고 있었다.

2. 추출된 난임변증 유형과 그에 따른 상용 처방으로는 腎陽虛型에 毓麟珠, 歸腎丸, 溫經湯, 溫胞種玉湯 등, 腎陰虛型에는 六味地黃湯, 荊防地黃湯 등, 血虛型에는 溫土毓麟湯, 養精種玉湯, 歸脾湯 등, 肝鬱型에는 調經種玉湯 등, 濕痰型에는 蒼附導痰湯, 五積散 등, 濕熱型에는 淸胞逐瘀湯 등, 血瘀型에는 血府逐瘀湯, 少腹逐瘀湯, 桂枝茯苓丸 등이 있었다.

3. 배란진단에 있어서 관련 징후의 파악과 함께 배란진단키트와 초음파 검사가 주로 활용되고 있었으며, 임신 진단에 있어서도 임신진단키트와 초음파 검사가 주로 활용되었다,

4. 난임 치료 기간은 3개월 내외를 가장 보편적으로 설정하고 있었으며, 변증 유형이나 변병 결과에 따라 6개월 정도까지 치료 기간을 설정하고 있었다.

5. 腎陽虛型, 腎陰虛型, 血虛型, 肝鬱型, 濕痰型, 濕熱型, 血瘀型 등 7개 변증 유형과 관련된 41개 설문 문항이 일차적으로 설정되었다.